Анатолий Розман, M.D., - к.м.н., врач реабилитолог, занимающийся  диагностикой и лечением заболеваний опроно-двигательного аппарата, реабилитацией

Фибромиалгия

Фибромиалгия (ФМ) в последние годы счиается наиболее актуальной и сложной проблем медицины, т.к. она является распространенной формой хронических миалгических синдромов. Однако, еще существует много нерешенных вопросов; ФМ называют мифом, ставя под сомнение реальность ее как самостоятельного заболевания. Иногда ее называют мышечным, иногда «психогенным» ревматизмом, фиброзитом или расценивают, как процесс, не вызванный воспалением, но сопровождающийся распространенной болью. Согласно статистике, фибромиалгией страдает до 3,5% женщин и 0,5% мужчин в США, причем наблюдается быстрый рост этих показателей.
ФМ представляет собой симтомокомплекс, характеризующийся хронической, диффузной мышечно-скелетной болью, наличием болевых точек, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, астенией. Этот клинический синдром был впервые описан 150 лет назад, хотя диффузные боли в мышцах и костях изучались со времен Гиппократа.
Причины фибромиалгии до конца не ясны. Начало заболевания в 30% приходится на возраст 9-15 лет. Начало болезни в 25% связывают с полученной травмой. Однако у большинства пациентов ФМ начиналась постепенно. У 65% имеются боли в ногах и диффузные боли в детском возрасте. Больные напряженны, подвержены стрессам и депрессии. У мужчин ФМ больше связана с мышечными перегрузками, спортом. 95% пациентов в дебюте заболевания отмечают стресс, перемены в семье, утомляемость, хирургическое вмешательство, физическую перегрузку, травмы шеи (40% случаев) и поясничного отдела позвоночника (30%).
Характерной особенностью является обилие и разнообразие жалоб и субъективных ощущений больного при весьма скудных объективных признаках заболевания. Больные говорят, что «у них болит везде»... Наиболее типичными жалобами больных являются быстрая утомляемость(90%), беспокойный сон, отсутствие чувства отдыха после сна наблюдается (80%), частые головные боли по типу мигрени (50%). При ФМ могут бытьболи в аердце (17%)и живота (12%). Боли в спине локализуют в ягодицах, ногах и в определенных точках на шее и плечах, спине. Они могут быть тянущими, жгучими, напоминать “тянущие” боли при простуде. Высока частота при ФМ туннельных синдромов. Так, синдром запятстного сустава отмечается при ФМ в 14% случаев, тогда как его частота в популяциисоставляет 7%. Как правило, боли не являются непосредственным поводом обращения к врачу, но при этом они не становятся менее значимыми для привыкшего к ним больного.
Заболевание включает в себя и такие проявления, как синдром раздраженной кишки, предменструальный синдром, дисменор-рею, вестибулярные расстройства, сверхподвижность суставов, проблемы с мочеиспусканием, синдром Рейно, пролапс митрального клапана, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и другие.
Многие пациенты отмечают высокую метеочувствительность и зависимость выраженности симптомов ФМ от погодных условий.
Как следует из всего изложенного, клинические проявления ФМ многообразны, но ни один из указанных признаков не является характерным только для этого заболевания. Специальных диагностических тестов нет.
Многие врачи отводят большую роль в возникновении этих расстройств малоподвижному образу жизни и мышечному напряжению. Мышцы предназначены для движений. Когда человек пребывает в неподвижном состоянии, например, сидит весь день за рабочим столом, происходит напряжение мышц. Оно может достигать такой степени, что возникает боль. Т.о., создается порочный круг: боль нарушает глубокий сон, и вы просыпаетесь уставшим, скованным и больным. В данном состоянии вам не хочется двигаться, поэтому мышцы остаются в напряженном состоянии и начинают болеть.
В соответствии с диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов (АКР) для постановки диагноза ФМ продолжительность симптомов должна превышать 3 месяца, т.к.появление диффузных мышечных болей и усталости может быть вызвано и перенесенной вирусной инфекцией, временным нарушением сна и стрессовыми ситуациями, заболеванием щитовидной железы или ревматизмом. Такие же боли наблюдаются в качестве реакций на некоторые мочегонные препараты и средства для снижения кровяного давления.
Существенный момент для диагностики - это локализация боли в контрольных точках. Наличие болей в этих точках отличает ФМ от других заболеваний, сопровождающихся хронической костно-мышечной болью. Согласно критериям АКР для диагноза ФМ достаточным является наличие симптомов в 11 из 18 стандартных точек.
Необходимо также провести лабораторные исследования, чтобы быть уверенным, что пациент не имеет гормональных расстройств, патологии внутренних органов или ревматизма. ФМ необходимо дифференицровать с ревматической полимиалгией, также проявляющейся болью в мышцах, преимущественно плечевого и тазового пояса. Хотя боль и локализуется в мышцах, доказано, что она развивается из-за артрита суставов конечностей, в которых часто обнаруживают выпот.
ФМ может стать причиной инвалидности в 35% случаев, но не приводит к смертельным исходам. Излечение возможно, но оно требует времени и упорства.
Врач разрабатывает определенную программу лечения, которая, если она выполняется больным, как правило, приносит успех. Используются мази, гели, массаж, бальнеотерапия, криотерапия, а также локальные инъекции анестетиков, как самостоятельный способ лечения. Хорошо зарекомендовали себя и анти-депрессанты. В последнее время часто используется локальное воздействие лазерного излучения на специфические болезненные точки. Важное значение, наряду с методами медикаментозного и немедикаментозного воздействия, имеет физическая и психологическая реабилитация больных, которая должна быть направлена на повышение физической активности, изменение образа жизни и психологических установок пациента. Можно порекомендовать и специальные пищевые добавки, витамины и диету, но эти советы должны быть индивидуальными с обязательным учетом принимаемых препаратов и др.
Дифференциальная диагностика ФМ с другими заболеваниями не так проста и, желательно, чтобы, чтобы диагностика и лечение осуществлялись специалистом.

Бурсит

 Одно из наиболее часто встречающихся мышечно-суставных заболеваний в клини-ческой практике это - бурсит, воспаление суставных сумок в области локтевого отростка, большого вертела бедренной кости, в подколенной ямке, в области ахиллова сухожилия, пяточной кости и др. Возникает вследствие механического повреждения, прямой травмы, трения, хронического раздражения при артрите, подагре, так называемом, отложении солей или как осложнение инфекционных болезней (гриппа, гонореи и др.) Развитию бурсита могут способствовать разные причины: активные спортивные игры, бодибилдинг, поднятие тяжестей, ползание на коленях при уборке дома, прополке огородных грядок и проч.
Бурса (сумка) представляет собой эластичный мешочек со смазывающей жидкостью, располагающийся между сухожилиями и костями и уменьшающий трение между ним и выступами костей, вокруг которых они скользят. Т.о. они служат как бы защитными прокладками.
В нашем теле около 150 различных бурс, но только некоторые из них имеют прямое клиническое значение. Плечо, локоть, тазобедренный сустав и колено - наиболее часто встречающиеся регионы, склонные к развитию бурситов. Частота такой локализации обусловливается постоянным травмированием соответствующих участков тела в связи с особенностями определенных профессий (горнорабочие, граверы, полотеры, носильщики, спортсмены и другие. Это позволяет отнести бурситы к профессиональным заболеваниям. Частота заболеваемости бурситом зависит от вида выполняемых работ и условий труда. Воспалительный процесс может иметь место как в постоянных, так и в новообразованных сумках в местах непрерывного давления и трения кожи, фасций, мышц, сухожилий о костные выступы. Различают острый, подострый и хронический бурсит.
Причиной возникновения острого бурсита чаще бывает травма (ушиб, ссадина, мелкие раны) и вторичное инфицирование синовиальной сумки гноеродными микробами, преимущественно стафилококками, стрептококками, значительно реже -гонококками, пневмококками, туберкулезной и кишечной палочками, бруцеллами. Инфицирование сумок может происходить как за счет прямого проникновения инфекции через ссадины так и лимфогенно из гнойных очагов (при рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах, остеомиелите, пролежнях) или гематогенно (грипп, ангина, бруцеллез).
При остром бурсите в области суставной сумки появляются боли и ограниченная припухлость различной величины, обычно мягкой консистенции. Функция сустава при этом умеренно ограничена.
Хронический бурсит чаще наблюдается у лиц, профессия которых связана с длительным постоянным механическим раздражением суставной сумки. В большинстве случаев бурсит распознается на основании клинических симптомов. И в диагностике, и в лечении особенно важно распознать инфекционный бурсит, который иногда может быть жизнеугрожающим.
Из диагностических методов наиболее точным является магнитный резонанс (MRI). К сожалению, обычная рентгенография менее информативна.
В области плеча наиболее часто воспаляется бурса, расположенная между выступом лопатки и сухожилием мышц, вращающих плечо. Этот бурсит возникает как следствие слабости мышц и наиболее часто развивается после активных физических упражнений, проводимых над головой, или как следствие ревматоидного артрита.
Больных беспокоит боль, особенно при отведении руки. Пальпация плеча болезнена, преимущественно в области выступа лопатки. Отек развивается редко. Этот бурсит может быть спутан с артритом, проявляющимся сходной симптоматикой, но требующий различного лечения.
Лечение этого бурсита идет по 2-м направлениям: снятие боли и предотвращение ограничения подвижности сустава. Лечение консервативное и включает обеспечение «отдыха» суставу, аппликации льда, горячие компрессы, а также использование противовоспалительных лекарств (Сеlebrex, Motrin, др.) Эффективна физиотерапия (ультразвук, диадинамик, УВЧ). Когда боль стихает, целесообразна лечебная физкультура, которая предохранит от развития бурсита в будущем и от возможного ущемления сухожилий мышц и тугоподвижности сустава.
Если косервативные методы не помогают, используются внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Я на практике часто использую диагностический ультразвук, чтобы определить направление иглы, т.к. иногда даже опытный врач может не попасть в эту маленькую бурсу из-за сложности определения ее локализации. Хирургическое лечение - удаление выступа лопатки- используется редко, когда нет улучшения после физиотерапии.
Бурсит локтя развивается у людей, которые работают долго опираясь на локоть. Несмотря на кажущуюся тяжесть патологии, жидкость легко может быть аспирирована иглой, лечение сходное с бурситом плеча. При бурситах плеча и локтя одним из важных направлений является сохранение подвижности сустава и предотвращение ограничений движения. Поэтому суставу должен быть обеспечен покой, но движения не следует прекращать совсем.
Бурсит тазобедренного сустава наиболее трудно дифферен-цировать, т.к. его клинические проявления сходны с артритом и даже переломом. Больные нередко жалуются на боли в промежности. Лечение длительное и, в основном, консервативное, направленное на недопущение перехода острого процесса в хронический. Своевременно начатая терапия позволяет вылечить больного за 4-8 недель.
Бурсит колена развивается у людей, которые по роду своей профессии вынуждены долго стоять на коленях (садовники, столяры, сантехники). Бурсит проявляется болями вокруг коленной чашечки, усиливающимися при ходьбе или после долгого сидения. Ведение больных с бурситом зависит от вызвавшей его причины. В большинстве случаев лечение консервативное: покой, давящая повязка, УВЧ-терапия. Из своего опыта я знаю, что инъекция в эту зону быстро снимает боль и воспаление.
Прогноз при своевременно начатом лечении бурсита благоприятный. Профилактика хронического бурсита заключается в устранении постоянного травмирования суставных сумок. Хочу напомнить, что своевременное обращение к врачу позволит быстрее справиться с болезнью и предупредить осложнения.

Когда болит плечо

Боли в плече являются одним из частых проявлений заболеваний, при-водящих к инвалидности рабочей части населения. Особенно распространено они у людей, работающих с подъемом тяжестей, и старше 55 лет.
В большинстве случаев причина болей - воспаление сухожилий мышц, вращающих плечо. До 50% людей старше 55 лет имеют частичный или полный разрыв сухожилий этих мышц. Второй по частоте причиной является так называемое замороженное плечо, встречающееся у 8% взрослого населения и до 10% лиц, больных диабетом. Отложение солей в сухожилиях мышц плеча - это третья причина болей, встречающаяся у 2% населения.
Такое разнообразие причин и высокая частота возникновения болей в плече обусловлена анатомией плечевого региона, куда входят 4 различных сустава и большое количество связок. Плечевой сустав имеет наибольшую свободу движения по сравнению с другими суставами. Объем его движений зависит от состояния суставных поверхностей, капсулы и всего мышечно-сухожильного комплекса. При нарушении их работы, как единого целого, происходит ущемление мягких тканей и сухожилий и развивается воспаление сначала сумки сустава (бурсит), а затем и мышц плеча, приводящее к полному или частичному разрыву сухожилий. Появление сильной боли в плече, иногда без видимой причины, является первым признаком такого разрыва.
Боль в плече может быть также следствием ущемления корешков шейных нервов, нарушения функции мышц лопатки и других патологических процессов .
Для врача установление правильного диагноза - определенное испытание, потому что успешность излечения всегда связана с точностью диагностики. Кроме обследования, врач зачастую применяет рентгенологическое исследование, которое нередко приходят с отрицательным ответом, если у пациента нет присоединившегося остеоартрита. МК-1 более чувствителен к поражению мягких тканей плеча и обладает чувствительностью при разрыве связок, близкой к 100%.
Уместно напомнить, что заболевание легче лечить в начальной стадии и раннее обращение к врачу предупредит его прогрессирование.
В большинстве случаев боль в плече можно лечить консервативными методами. Исключение составляет только острая травма у молодых людей. В остальных случаях применяют противовоспалительные препараты, физиотерапию и лечебную физкультуру в течение 6-10 недель, что дает хороший эффект. В редких случаях при сильных болях приходится назначать мягкие наркотические средства. Физиотерапия включает в себя ультразвук, диадинамик, холодные или горячие компрессы. Она особенно эффективна при обострении хронических болей. По моему собственному опыту лучший результат достигается при комбинации ультразвука и диадинамика, особенно при остеоартрите и хроническом воспалении плеча.
Массаж плечевой области в большинстве американских источников не рекомендуется применять. Но мой опыт показывает, что при его использовании больные нередко получают облегчение из-за снятия спазма воспаленных мышц. Когда боль стихает, есть смысл «укрепить» мышцы плеча, чтобы предотвратить следующее обострение.В этом смысле также полезна лечебная физкультура в течение 4-6 недель, эффект от которой, пожалуй, лучше, чем от физиотерапии, особенно если она проводится опытным специалистом.
Наиболее тяжелым, как ни странно, является убеждение пациентов в необходимости продолжения упражнений дома самостоятельно. Но если вы хотите избежать применения лекарств и частых обострений, имеет смысл делать это.
Сейчас весьма популярны пищевые добавки, хондроитин и глюкозамин, которые результативны при заболеваниях колен и тазобедренных суставов. При болях в плече они не менее эффективны, но их действие начинает, проявляется через 3-4 месяца постоянного приема препарата.
Весьма популярны среди врачей и инъекции в сустав гормонов. Многие больные опасаются этих уколов. Я обычно не начинаю с этого, за исключением тех случаев, когда есть сильные боли в плече и больной просто не хочет ждать. К гормонам, например кортизону, я прибегаю лишь при отсутствии результатов от физиотерапии. Как правило, делается до 3-х инъекций в течение года. Они уменьшают воспаление и ускоряют выздоровление. Значительное развитие получило и так называемое артроскопическое лечение, рекомендуемое больным, состояние которых не улучшилось после 4-6 месяцев консервативного лечения.
Операция технически простая, и больной может пользоваться рукой уже через пару дней. Полностью функция руки восстанавливается через 2-3 недели. При разрыве сухожилиях операция имеет хороший результат (80%). Успех при «замороженном плече» несколько ниже. При тяжелых форма остеоартрита возможна хирургическая замена сустава. И даже если после операции его функция не восстановится полностью, то больной может себя обслужить, сам одеться и приготовить еду. Это позволяет также избежать приема большого количества лекарств с побочными действиями.
Но хочу еще раз напомнить, что большинство больных с болями в плече могут быть излечены консервативными методами без применения операций особенно в ранних стадиях болезни.

Когда немеют руки и ноги

 На онемение в руках и ногах жалуются многие пациенты, приходящие в наш институт медицины и реабилитации. Зачастую за сходными жалобами нередко скрываются различные проблемы, с которыми всегда надо разобраться, чтобы оказать больному квалифицированную врачебную помощь.
У многих людей онемение рук и ног вызывает тревогу, и не напрасно. Онемение - сигнал о начале проблем. Бывает, что все это затаивается до поры-до времени, но чаще заболевание быстро усугубляется.
Частой причиной онемения в руках и ногах является остеоартрит позвоночника. Патологические процессы при остеоартрите сначала затрагивают кости и связки, но узнаем мы о том, что заболевание началось обычно тогда, когда появятся осложнения - боли, нарушения чувствительности, мышечные атрофии, нарушения работы внутренних органов. Остеоартритом страдают до 80% жителей Земного шара. В основном, недуг поражает людей старше 30 лет, но иногда первые симптомы появляются у 20 летних. Заболевают люди в социально активном возрасте, длится болезнь долго, склонна к рецидивам. Женщины чаще, чем мужчины болеют остеоартритом, но у мужчин заболевание протекает тяжелее. Смещение межпозвоночных дисков верхнегрудных позвононков связано с онемением рук, поясничных ног. Вначале руки немеют во сне, в лежачем, неудобном положении. Потом начинают неметь при холодной погоде и незначительных нагрузках: во время удержания руля, мытье посуды, не говоря уже о работе иглой или спицами. Исчезает гибкость суставов, появляются боли, колики в области грудной клетки, спины, спазмы дыхательных путей или пищевода, постепенно развиваются невралгии, может появиться недержание кала, цистит, загиб и выпадение матки и т.д.
Другой частой причиной онемения рук и ног является диабетическая нейропатия (ДН), которая объединяет как поражение центральной нервной системы (крайне редко), так и периферической. Она включает несколько синдромов, наиболее частым из которых является скрытая нейропатия, при которой больной не замечает нарушений чувствительности и, потому, может быть легко травмирован.
Нейропатии могут также возникать при ряде системных заболеваниях: сниженной функции щитовидной железы, системной красной волчанке, опухолях, ревматоидном артрите, печеночной и почечной недостаточности и т.д.
Во многих случаях нейропатии могут быть вызваны сдавлением нервов. Так называемые туннельные нейропатии это поражение периферических нервов вследствие их сдавливания в анатомических сужениях (туннелях): ригидных костнофиброз-ных и мышечных каналах, отверстиях в связках. Они часто развиваются у пожилых людей в связи с потерей эластичности связок. У людей молодого и среднего возраста тунельная нейропатия, начинающаяся с онемения, к которому впоследствии присоединяется боль, развивается при повышенной нагрузке на руку, например при длительной работе с компьютерной мышью, печатанье, шитье иглой.
Онемение также может быть вызвано сосудистой недостаточностью. Нейропатии сосудистого характера бывают связаными с нарушением кровоснабжения мозга. У 80% больных с инсультом, например, они начинаются без каких-либо предвестников в течение нескольких часов или даже суток до кровоизлияния в мозг и проявляются в виде преходящего онемения руки или ноги. Иногда это сопровождается нарушениями речи и зрения. Эти грозные предвестники должны заставить больного немедленно обратиться за помощью к врачу.
Онемение у руках и ногах вызывают и полинейропатии, вызванные дефицитом витаминов, например, группы В. Типичные проявления нарушений состояния нервной системы при дефиците витаминов. Периферическая нейропатия с дрожью, онемением ног и рук, нарушением чувствительности по типу "носок и перчаток", мышечной слабостью и нарушениями зрения встречается при дефиците тиамина (В1).
Миелопатия с атаксией, потеря устойчивости на ногах, онемение и ретинопатия со слепотой - вызывается дефицитом витамина E. Необратимая подострая общая дегенерация спинного мозга с нарушениями глубокой чувствительности, нарушением походки и, в выраженных случаях, спастическим параличем нижних конечностей вызывае