Анатолий Розман, M.D., - к.м.н., врач реабилитолог, занимающийся  диагностикой и лечением заболеваний опроно-двигательного аппарата, реабилитацией

       Фибромиалгия

    Фибромиалгия (ФМ) в последние годы счиается наиболее актуальной и сложной проблем медицины, т.к. она является распространенной формой хронических миалгических синдромов. Однако, еще существует много нерешенных вопросов; ФМ называют мифом, ставя под сомнение реальность ее как самостоятельного заболевания. Иногда ее называют мышечным, иногда «психогенным» ревматизмом, фиброзитом или расценивают, как процесс, не вызванный воспалением, но сопровождающийся распространенной болью. Согласно статистике, фибромиалгией страдает до 3,5% женщин и 0,5% мужчин в США, причем наблюдается быстрый рост этих показателей.
ФМ представляет собой симтомокомплекс, характеризующийся хронической, диффузной мышечно-скелетной болью, наличием болевых точек, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, астенией. Этот клинический синдром был впервые описан 150 лет назад, хотя диффузные боли в мышцах и костях изучались со времен Гиппократа.
     Причины фибромиалгии до конца не ясны. Начало заболевания в 30% приходится на возраст 9-15 лет. Начало болезни в 25% связывают с полученной травмой. Однако у большинства пациентов ФМ начиналась постепенно. У 65% имеются боли в ногах и диффузные боли в детском возрасте. Больные напряженны, подвержены стрессам и депрессии. У мужчин ФМ больше связана с мышечными перегрузками, спортом. 95% пациентов в дебюте заболевания отмечают стресс, перемены в семье, утомляемость, хирургическое вмешательство, физическую перегрузку, травмы шеи (40% случаев) и поясничного отдела позвоночника (30%).
    Характерной особенностью является обилие и разнообразие жалоб и субъективных ощущений больного при весьма скудных объективных признаках заболевания. Больные говорят, что «у них болит везде»... Наиболее типичными жалобами больных являются быстрая утомляемость(90%), беспокойный сон, отсутствие чувства отдыха после сна наблюдается (80%), частые головные боли по типу мигрени (50%). При ФМ могут бытьболи в аердце (17%)и живота (12%). Боли в спине локализуют в ягодицах, ногах и в определенных точках на шее и плечах, спине. Они могут быть тянущими, жгучими, напоминать “тянущие” боли при простуде. Высока частота при ФМ туннельных синдромов. Так, синдром запятстного сустава отмечается при ФМ в 14% случаев, тогда как его частота в популяциисоставляет 7%. Как правило, боли не являются непосредственным поводом обращения к врачу, но при этом они не становятся менее значимыми для привыкшего к ним больного.
    Заболевание включает в себя и такие проявления, как синдром раздраженной кишки, предменструальный синдром, дисменор-рею, вестибулярные расстройства, сверхподвижность суставов, проблемы с мочеиспусканием, синдром Рейно, пролапс митрального клапана, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и другие.
    Многие пациенты отмечают высокую метеочувствительность и зависимость выраженности симптомов ФМ от погодных условий.
Как следует из всего изложенного, клинические проявления ФМ многообразны, но ни один из указанных признаков не является характерным только для этого заболевания. Специальных диагностических тестов нет.
     Многие врачи отводят большую роль в возникновении этих расстройств малоподвижному образу жизни и мышечному напряжению. Мышцы предназначены для движений. Когда человек пребывает в неподвижном состоянии, например, сидит весь день за рабочим столом, происходит напряжение мышц. Оно может достигать такой степени, что возникает боль. Т.о., создается порочный круг: боль нарушает глубокий сон, и вы просыпаетесь уставшим, скованным и больным. В данном состоянии вам не хочется двигаться, поэтому мышцы остаются в напряженном состоянии и начинают болеть.
     В соответствии с диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов (АКР) для постановки диагноза ФМ продолжительность симптомов должна превышать 3 месяца, т.к.появление диффузных мышечных болей и усталости может быть вызвано и перенесенной вирусной инфекцией, временным нарушением сна и стрессовыми ситуациями, заболеванием щитовидной железы или ревматизмом. Такие же боли наблюдаются в качестве реакций на некоторые мочегонные препараты и средства для снижения кровяного давления.
    Существенный момент для диагностики - это локализация боли в контрольных точках. Наличие болей в этих точках отличает ФМ от других заболеваний, сопровождающихся хронической костно-мышечной болью. Согласно критериям АКР для диагноза ФМ достаточным является наличие симптомов в 11 из 18 стандартных точек.
Необходимо также провести лабораторные исследования, чтобы быть уверенным, что пациент не имеет гормональных расстройств, патологии внутренних органов или ревматизма. ФМ необходимо дифференицровать с ревматической полимиалгией, также проявляющейся болью в мышцах, преимущественно плечевого и тазового пояса. Хотя боль и локализуется в мышцах, доказано, что она развивается из-за артрита суставов конечностей, в которых часто обнаруживают выпот.
ФМ может стать причиной инвалидности в 35% случаев, но не приводит к смертельным исходам. Излечение возможно, но оно требует времени и упорства.
Врач разрабатывает определенную программу лечения, которая, если она выполняется больным, как правило, приносит успех. Используются мази, гели, массаж, бальнеотерапия, криотерапия, а также локальные инъекции анестетиков, как самостоятельный способ лечения. Хорошо зарекомендовали себя и анти-депрессанты. В последнее время часто используется локальное воздействие лазерного излучения на специфические болезненные точки. Важное значение, наряду с методами медикаментозного и немедикаментозного воздействия, имеет физическая и психологическая реабилитация больных, которая должна быть направлена на повышение физической активности, изменение образа жизни и психологических установок пациента. Можно порекомендовать и специальные пищевые добавки, витамины и диету, но эти советы должны быть индивидуальными с обязательным учетом принимаемых препаратов и др.
Дифференциальная диагностика ФМ с другими заболеваниями не так проста и, желательно, чтобы, чтобы диагностика и лечение осуществлялись специалистом.

Бурсит

 Одно из наиболее часто встречающихся мышечно-суставных заболеваний в клини-ческой практике это - бурсит, воспаление суставных сумок в области локтевого отростка, большого вертела бедренной кости, в подколенной ямке, в области ахиллова сухожилия, пяточной кости и др. Возникает вследствие механического повреждения, прямой травмы, трения, хронического раздражения при артрите, подагре, так называемом, отложении солей или как осложнение инфекционных болезней (гриппа, гонореи и др.) Развитию бурсита могут способствовать разные причины: активные спортивные игры, бодибилдинг, поднятие тяжестей, ползание на коленях при уборке дома, прополке огородных грядок и проч.
Бурса (сумка) представляет собой эластичный мешочек со смазывающей жидкостью, располагающийся между сухожилиями и костями и уменьшающий трение между ним и выступами костей, вокруг которых они скользят. Т.о. они служат как бы защитными прокладками.
В нашем теле около 150 различных бурс, но только некоторые из них имеют прямое клиническое значение. Плечо, локоть, тазобедренный сустав и колено - наиболее часто встречающиеся регионы, склонные к развитию бурситов. Частота такой локализации обусловливается постоянным травмированием соответствующих участков тела в связи с особенностями определенных профессий (горнорабочие, граверы, полотеры, носильщики, спортсмены и другие. Это позволяет отнести бурситы к профессиональным заболеваниям. Частота заболеваемости бурситом зависит от вида выполняемых работ и условий труда. Воспалительный процесс может иметь место как в постоянных, так и в новообразованных сумках в местах непрерывного давления и трения кожи, фасций, мышц, сухожилий о костные выступы. Различают острый, подострый и хронический бурсит.
Причиной возникновения острого бурсита чаще бывает травма (ушиб, ссадина, мелкие раны) и вторичное инфицирование синовиальной сумки гноеродными микробами, преимущественно стафилококками, стрептококками, значительно реже -гонококками, пневмококками, туберкулезной и кишечной палочками, бруцеллами. Инфицирование сумок может происходить как за счет прямого проникновения инфекции через ссадины так и лимфогенно из гнойных очагов (при рожистом воспалении, фурункулах, карбункулах, остеомиелите, пролежнях) или гематогенно (грипп, ангина, бруцеллез).
При остром бурсите в области суставной сумки появляются боли и ограниченная припухлость различной величины, обычно мягкой консистенции. Функция сустава при этом умеренно ограничена.
Хронический бурсит чаще наблюдается у лиц, профессия которых связана с длительным постоянным механическим раздражением суставной сумки. В большинстве случаев бурсит распознается на основании клинических симптомов. И в диагностике, и в лечении особенно важно распознать инфекционный бурсит, который иногда может быть жизнеугрожающим.
Из диагностических методов наиболее точным является магнитный резонанс (MRI). К сожалению, обычная рентгенография менее информативна.
В области плеча наиболее часто воспаляется бурса, расположенная между выступом лопатки и сухожилием мышц, вращающих плечо. Этот бурсит возникает как следствие слабости мышц и наиболее часто развивается после активных физических упражнений, проводимых над головой, или как следствие ревматоидного артрита.
Больных беспокоит боль, особенно при отведении руки. Пальпация плеча болезнена, преимущественно в области выступа лопатки. Отек развивается редко. Этот бурсит может быть спутан с артритом, проявляющимся сходной симптоматикой, но требующий различного лечения.
Лечение этого бурсита идет по 2-м направлениям: снятие боли и предотвращение ограничения подвижности сустава. Лечение консервативное и включает обеспечение «отдыха» суставу, аппликации льда, горячие компрессы, а также использование противовоспалительных лекарств (Сеlebrex, Motrin, др.) Эффективна физиотерапия (ультразвук, диадинамик, УВЧ). Когда боль стихает, целесообразна лечебная физкультура, которая предохранит от развития бурсита в будущем и от возможного ущемления сухожилий мышц и тугоподвижности сустава.
Если косервативные методы не помогают, используются внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Я на практике часто использую диагностический ультразвук, чтобы определить направление иглы, т.к. иногда даже опытный врач может не попасть в эту маленькую бурсу из-за сложности определения ее локализации. Хирургическое лечение - удаление выступа лопатки- используется редко, когда нет улучшения после физиотерапии.
Бурсит локтя развивается у людей, которые работают долго опираясь на локоть. Несмотря на кажущуюся тяжесть патологии, жидкость легко может быть аспирирована иглой, лечение сходное с бурситом плеча. При бурситах плеча и локтя одним из важных направлений является сохранение подвижности сустава и предотвращение ограничений движения. Поэтому суставу должен быть обеспечен покой, но движения не следует прекращать совсем.
Бурсит тазобедренного сустава наиболее трудно дифферен-цировать, т.к. его клинические проявления сходны с артритом и даже переломом. Больные нередко жалуются на боли в промежности. Лечение длительное и, в основном, консервативное, направленное на недопущение перехода острого процесса в хронический. Своевременно начатая терапия позволяет вылечить больного за 4-8 недель.
Бурсит колена развивается у людей, которые по роду своей профессии вынуждены долго стоять на коленях (садовники, столяры, сантехники). Бурсит проявляется болями вокруг коленной чашечки, усиливающимися при ходьбе или после долгого сидения. Ведение больных с бурситом зависит от вызвавшей его причины. В большинстве случаев лечение консервативное: покой, давящая повязка, УВЧ-терапия. Из своего опыта я знаю, что инъекция в эту зону быстро снимает боль и воспаление.
Прогноз при своевременно начатом лечении бурсита благоприятный. Профилактика хронического бурсита заключается в устранении постоянного травмирования суставных сумок. Хочу напомнить, что своевременное обращение к врачу позволит быстрее справиться с болезнью и предупредить осложнения.

Когда болит плечо

Боли в плече являются одним из частых проявлений заболеваний, при-водящих к инвалидности рабочей части населения. Особенно распространено они у людей, работающих с подъемом тяжестей, и старше 55 лет.
В большинстве случаев причина болей - воспаление сухожилий мышц, вращающих плечо. До 50% людей старше 55 лет имеют частичный или полный разрыв сухожилий этих мышц. Второй по частоте причиной является так называемое замороженное плечо, встречающееся у 8% взрослого населения и до 10% лиц, больных диабетом. Отложение солей в сухожилиях мышц плеча - это третья причина болей, встречающаяся у 2% населения.
Такое разнообразие причин и высокая частота возникновения болей в плече обусловлена анатомией плечевого региона, куда входят 4 различных сустава и большое количество связок. Плечевой сустав имеет наибольшую свободу движения по сравнению с другими суставами. Объем его движений зависит от состояния суставных поверхностей, капсулы и всего мышечно-сухожильного комплекса. При нарушении их работы, как единого целого, происходит ущемление мягких тканей и сухожилий и развивается воспаление сначала сумки сустава (бурсит), а затем и мышц плеча, приводящее к полному или частичному разрыву сухожилий. Появление сильной боли в плече, иногда без видимой причины, является первым признаком такого разрыва.
Боль в плече может быть также следствием ущемления корешков шейных нервов, нарушения функции мышц лопатки и других патологических процессов .
Для врача установление правильного диагноза - определенное испытание, потому что успешность излечения всегда связана с точностью диагностики. Кроме обследования, врач зачастую применяет рентгенологическое исследование, которое нередко приходят с отрицательным ответом, если у пациента нет присоединившегося остеоартрита. МК-1 более чувствителен к поражению мягких тканей плеча и обладает чувствительностью при разрыве связок, близкой к 100%.
Уместно напомнить, что заболевание легче лечить в начальной стадии и раннее обращение к врачу предупредит его прогрессирование.
В большинстве случаев боль в плече можно лечить консервативными методами. Исключение составляет только острая травма у молодых людей. В остальных случаях применяют противовоспалительные препараты, физиотерапию и лечебную физкультуру в течение 6-10 недель, что дает хороший эффект. В редких случаях при сильных болях приходится назначать мягкие наркотические средства. Физиотерапия включает в себя ультразвук, диадинамик, холодные или горячие компрессы. Она особенно эффективна при обострении хронических болей. По моему собственному опыту лучший результат достигается при комбинации ультразвука и диадинамика, особенно при остеоартрите и хроническом воспалении плеча.
Массаж плечевой области в большинстве американских источников не рекомендуется применять. Но мой опыт показывает, что при его использовании больные нередко получают облегчение из-за снятия спазма воспаленных мышц. Когда боль стихает, есть смысл «укрепить» мышцы плеча, чтобы предотвратить следующее обострение.В этом смысле также полезна лечебная физкультура в течение 4-6 недель, эффект от которой, пожалуй, лучше, чем от физиотерапии, особенно если она проводится опытным специалистом.
Наиболее тяжелым, как ни странно, является убеждение пациентов в необходимости продолжения упражнений дома самостоятельно. Но если вы хотите избежать применения лекарств и частых обострений, имеет смысл делать это.
Сейчас весьма популярны пищевые добавки, хондроитин и глюкозамин, которые результативны при заболеваниях колен и тазобедренных суставов. При болях в плече они не менее эффективны, но их действие начинает, проявляется через 3-4 месяца постоянного приема препарата.
Весьма популярны среди врачей и инъекции в сустав гормонов. Многие больные опасаются этих уколов. Я обычно не начинаю с этого, за исключением тех случаев, когда есть сильные боли в плече и больной просто не хочет ждать. К гормонам, например кортизону, я прибегаю лишь при отсутствии результатов от физиотерапии. Как правило, делается до 3-х инъекций в течение года. Они уменьшают воспаление и ускоряют выздоровление. Значительное развитие получило и так называемое артроскопическое лечение, рекомендуемое больным, состояние которых не улучшилось после 4-6 месяцев консервативного лечения.
Операция технически простая, и больной может пользоваться рукой уже через пару дней. Полностью функция руки восстанавливается через 2-3 недели. При разрыве сухожилиях операция имеет хороший результат (80%). Успех при «замороженном плече» несколько ниже. При тяжелых форма остеоартрита возможна хирургическая замена сустава. И даже если после операции его функция не восстановится полностью, то больной может себя обслужить, сам одеться и приготовить еду. Это позволяет также избежать приема большого количества лекарств с побочными действиями.
Но хочу еще раз напомнить, что большинство больных с болями в плече могут быть излечены консервативными методами без применения операций особенно в ранних стадиях болезни.

Когда немеют руки и ноги

 На онемение в руках и ногах жалуются многие пациенты, приходящие в наш институт медицины и реабилитации. Зачастую за сходными жалобами нередко скрываются различные проблемы, с которыми всегда надо разобраться, чтобы оказать больному квалифицированную врачебную помощь.
У многих людей онемение рук и ног вызывает тревогу, и не напрасно. Онемение - сигнал о начале проблем. Бывает, что все это затаивается до поры-до времени, но чаще заболевание быстро усугубляется.
Частой причиной онемения в руках и ногах является остеоартрит позвоночника. Патологические процессы при остеоартрите сначала затрагивают кости и связки, но узнаем мы о том, что заболевание началось обычно тогда, когда появятся осложнения - боли, нарушения чувствительности, мышечные атрофии, нарушения работы внутренних органов. Остеоартритом страдают до 80% жителей Земного шара. В основном, недуг поражает людей старше 30 лет, но иногда первые симптомы появляются у 20 летних. Заболевают люди в социально активном возрасте, длится болезнь долго, склонна к рецидивам. Женщины чаще, чем мужчины болеют остеоартритом, но у мужчин заболевание протекает тяжелее. Смещение межпозвоночных дисков верхнегрудных позвононков связано с онемением рук, поясничных ног. Вначале руки немеют во сне, в лежачем, неудобном положении. Потом начинают неметь при холодной погоде и незначительных нагрузках: во время удержания руля, мытье посуды, не говоря уже о работе иглой или спицами. Исчезает гибкость суставов, появляются боли, колики в области грудной клетки, спины, спазмы дыхательных путей или пищевода, постепенно развиваются невралгии, может появиться недержание кала, цистит, загиб и выпадение матки и т.д.
Другой частой причиной онемения рук и ног является диабетическая нейропатия (ДН), которая объединяет как поражение центральной нервной системы (крайне редко), так и периферической. Она включает несколько синдромов, наиболее частым из которых является скрытая нейропатия, при которой больной не замечает нарушений чувствительности и, потому, может быть легко травмирован.
Нейропатии могут также возникать при ряде системных заболеваниях: сниженной функции щитовидной железы, системной красной волчанке, опухолях, ревматоидном артрите, печеночной и почечной недостаточности и т.д.
Во многих случаях нейропатии могут быть вызваны сдавлением нервов. Так называемые туннельные нейропатии это поражение периферических нервов вследствие их сдавливания в анатомических сужениях (туннелях): ригидных костнофиброз-ных и мышечных каналах, отверстиях в связках. Они часто развиваются у пожилых людей в связи с потерей эластичности связок. У людей молодого и среднего возраста тунельная нейропатия, начинающаяся с онемения, к которому впоследствии присоединяется боль, развивается при повышенной нагрузке на руку, например при длительной работе с компьютерной мышью, печатанье, шитье иглой.
Онемение также может быть вызвано сосудистой недостаточностью. Нейропатии сосудистого характера бывают связаными с нарушением кровоснабжения мозга. У 80% больных с инсультом, например, они начинаются без каких-либо предвестников в течение нескольких часов или даже суток до кровоизлияния в мозг и проявляются в виде преходящего онемения руки или ноги. Иногда это сопровождается нарушениями речи и зрения. Эти грозные предвестники должны заставить больного немедленно обратиться за помощью к врачу.
Онемение у руках и ногах вызывают и полинейропатии, вызванные дефицитом витаминов, например, группы В. Типичные проявления нарушений состояния нервной системы при дефиците витаминов. Периферическая нейропатия с дрожью, онемением ног и рук, нарушением чувствительности по типу "носок и перчаток", мышечной слабостью и нарушениями зрения встречается при дефиците тиамина (В1).
Миелопатия с атаксией, потеря устойчивости на ногах, онемение и ретинопатия со слепотой - вызывается дефицитом витамина E. Необратимая подострая общая дегенерация спинного мозга с нарушениями глубокой чувствительности, нарушением походки и, в выраженных случаях, спастическим параличем нижних конечностей вызывается дефицитом витамина B12. Периферические нарушения чувствительности, онемение и судороги пальцев рук и ног нередко сочетаются с низким содержанием в сыворотке крови магния, кальция и калия.
Подобные (побочные) симптомы вызывают и некоторые лекарства. К наиболее распространенным фармацевтическим средствам, вызывающим полинейропатии, относятся фенитоин, нитрофурантоин, винкристин, вакцины (против бешенства, тифа, ветряной оспы, краснухи, коклюша) и другие.
Для правильного лечения необходима дифференциальная диагностика между всеми формами хронических нейропатий, первичными поражениями позвоночника и суставов, мышц и другими заболеваниями, вызывающими мышечную слабость. Обычно это не вызывает затруднений. Гораздо сложнее бывает установить причину нейропатии. Лечение зависит от основного заболевания, выраженности симптоматики и скорости прогрессирования. Большинство нейропатий лечат в амбулаторных условиях. При правильном своевременном лечении возможно полное выздоровление. Терапия заключается в охранительном режиме, проведении лечебных мероприятий, направленных на снятие воспаления, боли и, при необходимости, декомпрессии нервных структур.
В нашем институте мы оказываем всестороннюю помощь больным с различными формами нейропатий, включая психологическую реабилитацию, что помогает быстрому воосстановлению утраченного здоровья.

Реабилитация после инсульта (кровоизлияния) в мозг 

Инсульт (или инфаркт) головного мозга занимает одно из первых мест среди самых тяжелых заболеваний в Америке и во всем мире. Благодаря достижениям медицины стало возможным значительно снизить смертность от этих заболеваний. 
Тем не менее, несмотря на успехи медицины, большой процент больных выходит из больницы со значительными дефектами речи, движений и с другими нарушениями функций важнейших органов, особенно опорно-двигательного аппарата. Реабилизация таких больных должна осуществляться группой специалистов, возглавляемой врачом-реабилитологом, который проходит специальную подготовку в течение многих лет. 
Нередко средства массовой информации пестрят объявлениями о реабилитационных центрах, зачастую возглавляемых врачами, не получившими специальной подготовки в реаниматологии и поэтому, к сожалению, не обладающими достаточным знанием современных методик для успешного лечения и реабилитации таких больных. Часто больные, перенесшие инсульт, которые уже пытались проходить реабилитацию в различных неспециализированных центрах, попадают к врачу-реабилитологу слишком поздно, когда ему уже сложно помочь, особенно, если не восстановлена речь или уже развилась контрактура. 
Давайте разберем основные компоненты реабилитации больных после инсульта.
    Медицинская сторона реабилитации. Такие больные часто имеют значительные медицинские проблемы, которые редко встречаются в обычной практике. В первую очередь, это - недержание мочи или стула, недоедание, депрессия, не стабильное артериальное давление (как высокое, так и низкое). Такие больные часто имеют осложнения, особенно в течение первых месяцев после инсульта - это инфаркт миокада, повторный инсульт или аспирационная пневмания в результате попадания кусочков пищи в лёгкие, тромбоз вен нижних и верхних конечностей, которые сами по себе могут угрожать жизни. Нередко такие больные остаются навсегда парализованными. 
    Если больной вовремя не начнет двигаться и не встанет с постели, то ему угрожает развитие пролежней, тромбозы вен, воспаление лёгких. И самое главное - развитие контрактуры, нарушения опорно-двигательного аппарата. 
Когда больной не двигается, он теряет мышечную массу. И если он находится в постели 2-3 месяца, то теряет около 50% своих мышц. Если больной не может двигать конечностями, у него развивается так называемая тугоподвижность в руках и ногах с сопутствующей контрактурой. Ее нужно начинать лечить свое-временно, как путём физиотерапии, так и с помощью специально разработанных для этой патологии лекарств. 
      Кроме того, что больной должен начать ходить, он должен научиться преодолевать другие трудности, на которые неспециалисты часто не обращают внимание. В первую очередь это - бытовые проблемы. Для больных после инсульта нередко очень трудно делать простые вещи, которые легко делать в обычной жизни, такие как, например, одеться, умыться, принять душ, пользоваться туалетом. Они стесняются сказать об этом даже своим родным. Иногда, когда родные узнают об этих проблемах, они не всегда могут осуществить надлежащий уход за такими больными. Для семьи бывает часто трудно организовать помощь больному, потому что это тяжелый и ежедневный труд. 
        Очень важно, особенно в первые месяцы после инсульта, получить соответствующее восстановительное лечение, полноценную реабилитацию. Должен сказать, что первый месяц наиболее важный для восстановления функций, и поэтому больные направляются в начале в реабилитационный госпиталь и реабилитационное отделение. Но это еще не конец работы, зачастую нужны месяцы и месяцы интенсивной терапии, проводимой амбулаторно. 
    Таким больным необходимы частые визиты к врачу-реабилитологу. Они зачастую страдают нарушениями речи и должны заниматься с логопедом. Им также необходим курс занятий, на которых их обучат как помочь себе самим, как обслуживать себя, как преодолеть все трудности повседневной жизни. 
     Психолог или психотерапевт тоже часто должен быть вовлечен в лечение таких больных, потому что у 70% из них развивается депрессия. И занятия с психологом идут параллельно с назначением лекарств (напр. антидепрессантов). 
    Для большинсва больных важно правильное назначение диеты, что предотвратит развитие истощения. Важны также регулярные наблюдения семейного врача, который должен быть вовлечен в процесс возвращения пациента к полноценной жизни. 
    Чтобы оказать своевременную и квалифицированную помощь таким больным, требуется специальное оборудование. К счастью, в США существует развитая сеть предприятий, предоставляющих всевозможные изделия, облегчающие жизнь больных. Только врач-реабилитолог может выбрать наиболее подходящее оборудование для конкретного больного с его специфической проблемой. Это оборудование включает как очень сложную компьютерную технику, так и простые ходунки, электроколяски, специальные приспособления для душевых и туалетов, предупреждения пролежней, недержания мочи, электрические кресла и кровати.
    Как видите, в реабилитации больных есть большой комплекс вопросов, который должен решаться врачом-реабилитологом, знающим все эти кажущиеся простыми, но в действительности очень сложные проблемы 
Наш центр является одним из немногих центров, возглавляемых врачом-реабилитологом, специлизирущимся на лечении подобных заболеваний. Я работаю в реабилитации более 25 лет и имею достаточный опыт лечения таких заболеваний. Кроме того я работаю в реабилитационном госпитале и веду каждый день, по крайней мере, 15-20 больных с самыми тяжелыми заболеваниями. В течение многих лет я лечу наиболее тяжелых инсультных больных, как в госпитале, так и амбулаторно. 
Пожалуйста, обращайтесь в наш центр для лечения и реабилитации больных после инсульта. Мы имеем все не-обходимое для полноценной и эффективной реабилитации.

 РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ТРАВМЫ  ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

  Травмы, нарушающие функции опорно-двигательного аппарата, подстерегают чело-века вcю его жизнь на каждом шагу.  Повреждения голеностопного сустава -  наиболее частые среди всех травм конечностей.    Этот сустав образован суставными поверхностями двух костей голени и таранной костью стопы.  Толщина капсулы сустава   неодинакова:  по бокам сустава она прочная и толстая, спереди и сзади   тонкая и рыхлая, образует складки. Связки, укрепляющие сустав, располагаются только на боковых его поверхностях.   Такое строение предрасполагает к легкому растяжению сумки сустава и его подвывихам.  Наибольший процент травм голеностопного сустава происходит от неправильных приземлений при спрыгиваниях с высоких предметов, приземлениях на неровные поверхности, падениях. В этих случаях наиболее характерны вывихи и переломы. Могут наблюдаться и повреждения и заболевания мягких тканей этой области -  икроножных мышц, ахиллова сухожилия, растяжения и воспаления связочного аппарата. Повреждение связок составляют около 75% всех травм: растяжение, надрыв или полный разрыв одной или нескольких связок. 

В практике различают неосложнённые и осложнённые повреждения. Неосложнённые повреждения связок лечатся без применения хирургических методов и не сопровождаются сопутствующими проблемами,  препятствующими ранней разработке подвижности сустава.  При наличии осложнений для лечения необходимо хирургическое вмешательство. 

 Другими, более тяжёлыми следствиями травмы являются переломы костей голеностопа, которые, являются самыми частыми травматическими повреждениями скелета. Их доля, как свидетельствуют разные авторы, составляет 10-15%. 

По данным статистики, в США ежегодно 1 млн. человек обращается за медицинской помощью по поводу острых повреждений голеностопного сустава.  При этом более чем в 40%  случаев есть большая вероятность превращения острых проблем в хронические.  Хочу подчеркнуть, что хронический характер проблемы, связанные с травмой сустава, приобретают, главным образом, в тех случаях, когда нарушаются принципы реабилитации.

Напомню, что лечение и реабилитация - это разные вещи.  Применительно к рассматриваемой проблеме, лечение направлено на снятие боли, отёка в области сустава, а главное  - на восстанов-ление анатомической целостности связок при их неполном или полном разрыве, или костей при их переломах.  Задачей же реабилитации является восстановление в полном объеме функции сустава: стабильности, нормальной подвижности, способности выдерживать нагрузку. 

 Практика показывает, что все пациенты с повреждением связочного аппарата, независимо от того являются ли они неосложнёнными или осложнёнными,  а тем более, пациенты с переломами голеностопного сустава,  нуждаются в реабилитации.

Основные принципы реабилитации после травмы голеностопного сустава сводятся к следующему:  на первой стадии -  покой и защита. Затем - восстановление гибкости и подвижности сустава без нагрузки на него.  Использование более интенсивных упражнений, когда появляется возможность стоять на травмированной ноге.Постепенное возвращение к прежнему (до травмы) уровню активности, не прекращая упражнений.

    Крайне важно полностью завершить программу реабилитации, т.к. это значительно уменьшает шанс аналогичной травмы в будущем. Подавляющее большинство пациентов с травмой голеностопного сустава, полностью не завершивших реабилитацию, и составляет упомянутые выше 40%  случаев исхода травмы голеностопного сустава в хроническое состояние.

Основными признаками и симптомами хронического состояния после острой травмы связанной с повреждением связок, является постоянная боль, тугоподвижность и ограниченность движения в суставе, а также потеря проприочувствительности и, как следствие этого, нестабильное состояние сустава (большая вероятность повторных растяжений и разрывов связок).

Стабильность, т.е. устойчивость любого сустава, в том числе и голеностопного, обеспечивается в результате деятельности мозга, который контролирует и координирует работу мышц, обеспечивающих устойчивость сустава.   Это возможно только в том случае, если мозг получает информацию о положении сустава в каждый данный момент.   В норме это происходит благодаря тому, что из имеющихся в связках сустава специальных нервных окончаний (проприоцепторов) в мозг постоянно идут нервные импульсы, несущие информацию о положении сустава.  Способность человека ощущать в каждый данный момент положение, в котором находится сустав, и называют проприочувствительностью.  Если связка растянута или разорвана и вследствие этого проприоцепторы повреждены, то нарушается проприочувствительность, утрачивается координация сустава и значительно уменьшается эффективность его защиты.   Именно поэтому существенно увеличивается риск повторных травм голеностопного сустава у пациентов, не завершивших полностью курс реабилитации.

При переломах голеностопного сустава ситуация усугубляется необходимостью длительной фиксации сустава в определённом положении,  которая всегда ведёт к ослаблению и атрофии мышц.  Это, конечно же, усложняет реабилитационный процесс и делает его более продолжительным.

Достижение полного восстановления функции сустава, его способности выдерживать большие нагрузки после острой травмы, а также снижение до минимума риска повторного травмирования без участия в процессе реабилитации специалиста-реабилитолога маловероятно.  Только врач-реабилитолог может определить, когда можно начинать и прекращать реабилитационный процесс, подобрать необходимые процедуры и специальные упражнения для каждого пациента, вносить коррективы в процесс реабилитации по мере необходимости и контролировать состояние пациента. 

В заключение хочу ещё раз обратить внимание на два важных положения: все пациенты, перенёсшие острую травму голеностопного сустава, нуждаются в реабилитации; процесс реабилитации обязательно должен быть доведен до завершения.  Если эти условия нарушаются, то существенно повышается вероятность хронического исхода острой травмы и риск повторных повреждений сустава.  Делайте свои выводы.  

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА

    Одним из частых повреждений коленного сустава является повреждение менисков. Оно происходит чаще всего при повороте согнутой или полусогнутой голени в момент ее функциональной нагрузки (напр. беге, занятии спортом). Реже причиной разрыва является удар в область колена, падение. 

    В острый период, сразу после тавмы, у больного появляются сильные боли в колене и резкое ограничение движений. Больной не может ни согнуть, ни разогнуть ногу, появляется, ощущение заклинивания сустава. Такой симптом принято называть блокировкой сустава.   Вскоре появляется выпот в суставе и отек. Боль из разлитой становится строго локальной  по линии суставной щели.

     Диагностика повреждения мениска в свежих случаях травмы представляет значительные трудности. Чаще всего ставится диагноз ушиба сустава или растяжения связок. В результате проводимого лечения, а иногда при создании только покоя эти явления проходят, и наступает улучшение или выздоровление. При повторной травме, а иногда при неудобных движениях снова возникают явления блокировки сустава, появляются боли и другие расстройства. С этого момента можно считать, что начинается хронический период заболевания.

    Этот период характерен наличием комплекса клинических симптомов, которые проявляются болями, воспалительно-трофическими расстройствами, нарушением нормального объема движений в суставе.

     Боль, по словам больного, всегда возникает в одном и том же месте  признак постоянной локализации болей наблюдается у 90 % больных.   Часто по линии суставной щели пальпируется болезненный валик, который образуется за счет воспалительно измененной синовиальной оболочки. У некоторых больных отмечаются боли в колене при сгибании стопы.  

   Иногда отмечаются изменение температурной и тактильной чувствительности в зоне колена и атрофия мышц бедра и голени, которая определяется измерением окружности бедра и голени на одинаковых уровнях со здоровой ногой.

     Больной в ряде случаев сам умеет ликвидировать возникший блок сустава или прибегает к помощи посторонних. 

    В зависимости от степени ограничения движений в суставе меняется характер походки. При значительном ограничении больной заметно хромает. При небольших ограничениях движений отмечается аритмичная походка. Хромоты нет, но если прислушаться к походке больного, то можно услышать, что на здоровую ногу больной наступает более громко (отмечается как бы акцент на здоровую ногу). При этом нарушается и правильный ритм шага. Шаг здоровой ногой больной делает шире, чем больной ногой. 

    Некоторые больные отмечают, что спускаться с лестницы, под гору им значительно труднее, чем подниматься на лестницу или на гору. Иногда больные отмечают затруднение и при спуске, и при подъеме по лестнице.

     У некоторых больных при движениях голени ощущается отчетливый щелчок, мыщелки как будто преодолевают какое-то препятствие, после чего движение выполняется свободно. Такой щелчок всегда ощущается на определенном угле сгибания и характерен для разрыва наружного мениска. 

    Проявление всех симптомов в полном их комплексе наблюдается не всегда, и в ряде случаев окончательная диагностика повреждений возможна только  при дополнительных диагностических исследованиях (рентгенографии,  артропневмографии, т.д.)

     Если диагноз разрыва мениска ясен (симптом локальной боли, блокады сустава и другие) после травмы, то проводится устранение блокады. В сустав вводится  раствор новокаина, и через 10 минут, когда наступит обезболивание, больной производит движение голенью, и блокада устраняется. Если блок таким образом устранить не удается, то врач проводит специальную манипуляцию руками, ротируя голень таким образом, чтобы расширить щель на стороне поврежденного и ущемившегося мениска. 

   В отдельных соучаях после обезболивания в сустав вводят кислород (50-80 см3) и таким же приемом вправляют вывих мениска.

    После устранения блока ногу фиксируют шиной сроком на 56 недель. За это время разорванный мениск может срастись, если его разрыв был в прикапсулярной зоне.

   В тех случаях, когда блокаду устранить не удается, показано оперативное лечение. Такое лечение является более эффективным и в хроническом периоде.

Операция показана после повторной блокады. 

    Большое значение в послеоперационном  лечении имеет лечебная гимнастика. Она делится на 2 периода: 1-й период  до снятия гипсовой повязки (от 1-4 недели). Упражнения в виде «игры надколенником»; повороты в постели начинаются с 3-5-го дня после операции. В последующем назначаются движения конечности в тазобедренном суставе (сгибание, отведение и приведение); не снимая гипсовой повязки, разрешается ходить на костылях. Если срок фиксации большой, до 3-4 недель, то через 2-2,5 недели назначается умеренная нагрузка в виде подъема грузов (выпрямленной конечности в положении лежа на спине), начиная с 0,5 кг; к этому времени разрешается наступать на ногу.

     Второй период - активная разработка движений в суставе и восстановление полного объема движений. В этот период следует назначать физиотерапевтические процедуры (парафин, физиотерапия и т. п.)

     Занятия спортом врач разрешает после полного восстановления функции сустава и при отсутствии болевых ощущений во время движения и нагрузки сустава.

   Реабилитация больных с травмой коленой требует внимательного и квалифицированного подхода, основанного на правильной диагностике проблемы. Если лечение острой травмы провести неправильно, процесс переходит в хронический, более болезненный и требующий более агрессивных методик процесс. Успех на ликвидацию боли консервативным путем значительно уменьшается.  Так что не затягивайте обращение к специалисту, чтобы не страдать от повторных блокад коленного сустава.

     СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

      В США в настоящее время более 70 миллионов людей страдают так называемым синдромом хронической боли - состоянием, при котором постоянная или рецидивирующая боль продолжается более 6 месяцев.  Это приводит к 40 миллионам визитов к врачам, около $100 миллиардов расходов на медицинскую страховку и 515 миллинов потерянных рабочих дней. Помимо этого, хроническая боль приводит к сложностям во взаимоотношениях и поисках работы, снижает уверенность человека в себе.

    Клинические проявления этого синдрома складываются из нескольких компонентов: возбуждения и депрессии, изменения стиля жизни, накладывающихся на постоянно присутствующую сильную боль. Причина боли может быть различна- артрит, рак, неврит и т.д Но наиболее часто это -последствие травмы или хируругического вмешательства. Иногда у людей, испытывающих боль, не удается найти ее причину. Но в любом случае, боль является сильным деморализующим фактором, приводящим к инвалидности, поскольку часто активность лишь усугубляет состояние больного.

   Интенсивность боли может нарастать, а может не меняться с течением заболе-вания. Но во всех случаях, она ведет к резкому ограничению подвижности суставов и всего тела, обездвиженности больного. 

  Локализация болей  также различна, но чаще всего вовлекаются конечности. Нередко болезненная зона отекает, отмечаются нарушения кровотока, изменения кожи, и т.д. 

    Специалисты называют это неприятное состояние “ужасной триадой” из-за развития физической боли, бессоницы и психологической подавленности.  Стремление разорвать этот круг страданий нередко приводит больных к зависимости от лекарств и к бесконечным поискам очередного быстрого, подчас сомнительного, “исцеления”.

  Диагностика синдрома хронической боли достаточно сложная, поскольку его этиология неоднозначна, а проявления неспецифичны. Она основывается на жалобах больного, его физическом осмотре, истории неэффективности предыдущей медикаментозной терапии, частом использованиии многих неспецифических лекарств, хождении больного от врача к врачу в поисках исцеления.

 Отправной точкой является длительность страдания - 6 месяцев, хотя некоторые врачи считают, что наличие постоянной боли в течение 3-х месяцев уже позволяет говорить об этом синдроме.

    Для диагностики важно как пациент описывает свою боль (стреляющая, колющая, жгучая, разрывающая, тупая, давящая, режущая, др.) и ее локализацию, какие факторы провоцируют и усугубляют страдание, а что приносит облегчение (напр., покой, холод, тепло, определенное положение конечности, т.д.)     

    В выборе метода лечения ведущими являются выраженность боли и реакция больного на терапию. В лечебной практике, помимо фармакологических средств,  широко используются физио- и психотерапия, терапевтическая блокада нервов, медицинские электрические или магнитные устройства. В отдельных случаях показаны хирургические вмешательства и разрушение нерва.

  Обычно лечение начинается с назначения обезболивающих средств, таких как, аспирин,  ацетоминофен или других нестероидных противовоспалительных лекарств (NSAIDs). При сильных, нестерпимых болях в отдельных случаях врачи назначают опиодные средства, и вот здесь проявляется квалификация врача, который должен снять боль минимальным количеством наркотика, манипулируя его точно подобранной дозировкой,  способом его введения и сочетанием с другими, менее агрессивными  терапевтическими методиками.

    Для некоторых больных в комплексной терапии эффективны сочетания со стероидами, антидепрессантами, антикон-вульсантами: такие сочетания позволяют использовать оптимально-минимальные дозы лекарств. И совсем необязательно, что вы должны страдать депрессией, если антидепрессант помог вам расстаться с болью. 

     Поскольку все пациенты имеют разные причины своего страдания, иной раз приходится подбирать разнообразные комбинации, прежде чем найдешь наиболее эффективную именно для данного больного.

   Физиотерапия, используемая при синдроме хронической боли, может быть пассивной и активной. Первая включает массаж, аппликации холодом и теплом, но она эффективна в течение 2-4 недель после развития синдрома. При длительно существующей боли показана лечебная физкультура, укрепляющая мышцы и связки.

     Психотерапия во многих случаях помогает расслаблению, снятию стресса и спазмов, улучшает настроение и помогает больным почувствовать уверенность в излечении. Психотерпевт помогает больным и их близким лучше адаптироваться в ситуации постоянного страдания, найти моральную поддержку и освоить простые приемы, способствующие контролю боли.

    Терапевтическая блокада нервов заключается в локальном введении обезболивающего или противовоспалительного препарата с целью анестезии или снятия воспалительного отека. При комплексных проблемах инъекции делают в течение 4-6 месяцев. 

  Определенным достижением современной медицины являются различные устройства, снимающие боль за счет нейростимуляции, релаксации или периодического введения лекарства.  Они просты и эффективны, если правильно подобраны к нуждам больного, его симптоматике.

     Крайними ситуациями является необходимость разрушения или хирургического иссечения поврежденного нерва.

    В нашем центре с вашим страданием эффективно “сражаются” разные специалисты, объединенные одной целью в команду. Каждый отвечает за свой “фронт” - обезболивание, реабилитация, психическое равновесие, физиотерапия, лечебная физкультура, модификация образа жизни и т.д.

    Пациент становится также активным членом такой команды, сам принимая участие в оздоровлении, результаты от такого лечения эффективнее и достигаются намного быстрее.

 ПРОЛОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЙ СУСТАВОВ 

  Хронические мышечно-скелетные боли являются одним из наиболее распространённых недугов, который поражает большую часть населения.  Причинам их возникновения, особенностям проявления, методам диагностики, лечения и реабилитации пациентов посвящены сотни работ исследователей различных медицинских специальностей.  Предложены и используются в практике различные методы, направленные на избавление пациентов от боли.  Некоторые из них достаточно эффективны, но, к сожалению, подавляющее их большинство приносит лишь временное облегчение на тот или иной период.

Одним из наиболее обнадёживающих методов лечения хронических болей является пролотерапия.   Это - не хирургическая инъекция, используемая для лечения повреждений структур мышечно-скелетной системы, образованных соединительной тканью  хрящей, связок, сухожилий, суставных сумок.  Можно встретить и другие названия этого метода лечения- регенеративная инъекционная терапия, пролиферативная инъекционная терапия, канадские уколы и др. 

Принцип пролотерапии заключается в активизации механизмов врождённой способности организма к самовосстановлению. С этой целью непосредственно в поврежденные ткани или в области, расположенные рядом, через тонкую иглу вводятся натуральные вещества (например, глюкоза, экстракты трав), обладающие раздражающими свойствами.

Первой реакцией на введение в повреждённые ткани раздражающих агентов является развитие выраженного локализованного воспалительного процесса- защитной реакции организма, в результате которой значительно усиливается приток крови в область поражения, а, следовательно, питательных веществ и клеток, принимающих участие в восстановлении пораженных тканей.  Это может сопровождаться кратковременным отёком и болезненными ощущениями, но вместе с тем, стимулирует ткани к самовосстановлению.

Примерно через неделю отёк уменьшается, а боль затихает. В области поражения начинают формироваться новые кровеносные сосуды и появляются в значительном количестве особые клетки- фибробласты, которые при продолжении курса лечения от 4 до 6 недель вырабатывают вещество, коллаген, в виде крепких неэластичных волокон, из которых, в основном,  и образованы связки, сухожилия, хрящи, суставные сумки.  При соблюдении необходимых сроков продолжительности лечения плотность и диаметр новых коллагеновых волокон увеличиваются, и это обеспечивает укрепление тканей повреждённых травмой или ослабленных дегенеративными процессами.  Примерно от одного года до полутора лет проходит прежде, чем вновь образованная ткань становиться полностью зрелой. 

Принцип, положенный в основу пролотерапии, был известен ещё древним медикам.  Экскурс в древнюю историю свидетельствует о том, что версия этой техники была впервые использована Гиппократом для лечения воинов, у которых были повреждены связки плечевого сустава. Он втыкал в сустав сильно разогретую кочергу, после чего достаточно быстро происходило полное восстановление сустава. Конечно, в настоящее время не используется такой варварский способ, но принцип остаётся тем же- стимулировать врождённую способность организма к самоисцелению.

Пролотерапия с успехом применяется при различных типах мышечно-скелетной боли, связанной с артритами, фибромиалгией, спортивными и автомобильными травмами, частичным разрывом связок, сухожилий и хрящей.  Этот метод лечения широко используется для избавления пациентов от боли в спине и шее, при проблемах, связанных с нарушениями в позвоночнике, особенно, при дегенеративных изменениях и грыжах межпозвоночных дисков, а также при ишиасе и других видах патологии. 

Пролотерапия осуществляется серией инъекций, общее количество которых определяется индивидуально для каждого пациента.  Их количество зависит, как от степени выраженности поражения, так и от силы реакции организма.  Одним может потребоваться 3-4 инъекции, другим 10 и более. Лечение может длиться от 3 до 6 месяцев, т.к. интервал между каждой инъекцией составляет 3-4 недели. 

В заключение, хочу подчеркнуть, что пролотерапия является эффективным методом лечения многих патологических состояний.  В настоящее время нет других методов лечения, которые могли бы заменить пролотерапию как средство укрепления ослабленных или повреждённых связок, сухожилий, хрящей.  Следует, однако, помнить, что от этого метода лечения не следует ожидать мгновенного эффекта.  Исцеление осуществляется естественным путём, медленно, но надёжно.  Поэтому пациент должен быть терпелив и, самое главное, не прерывать курса лечения, довести его до конца. 

Я предлагаю всем тем, кто в течение длительного времени страдает от хронических болей в спине, шее, суставах  и безуспешно испробовавшим всевозможные методы лечения, сделать ещё одну попытку и использовать возможность избавиться от этого недуга с помощью пролотерапии.  

Когда шея в ответе за головную боль

 Жалоба на головную боль, пожалуй, одна из наиболее частых жалоб, с которыми встречаются врачи различных специальностей.  Она бывает  упорной и  неожиданной, надвигающейся как неизбежность. Голова может болеть в одной области, например, височной, а может болеть, что называется, вся. И причинять дискомфорт может в различ-ной степени - от надоедливого "фона" cуществования до таких эпизодов, при которых само существование, кажется, уже невозможно.

Головная боль является основной, а иногда и единственной жалобой более чем при 40 различных заболеваниях. Это могут быть заболевания ушей, глаз, околоносовых пазух, инфекции, неврозы, депрессивные состояния, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, почечная и эндокринная патология.  Стресс, травмы головы и т.п. также могут спровоцировать головную боль. Однако, несмотря на многочисленность перечисленных заболеваний и состояний, все они вместе взятые являются причинами возникновения головных болей лишь в небольшом проценте случаев. Наиболее распространённые формы головной боли - это, так называемые, первичные головные боли, которые диагностируются примерно в 95% случаев.

По современным представлениям существенную роль в происхождении таких головных болей играют проблемы, связанные с нарушениями в области шеи. Это обусловлено тем, что к чувствительным к боли структурам шеи, головы и лица подходят ветви одного и того же нерва, и поэтому болевые ощущения, возникающие в шее, могут распространяться на различные участки головы и лица. Такие боли, ощущаемые на отдалённом от очага поражения участке тела,  называют отражёнными болями.  

Шея - важнейшая, можно сказать, стратегическая область нашего тела.  Её основой является шейный участок позвоночника, мышцы и связки, поддерживающие позвоночник и голову в определённом положении и обеспечивающие их подвижность. Через шею проходят такие жизненно важные анатомические структуры, как спинной мозг, трахея, пищевод, нервы, выходящие из головного мозга и обеспечивающие регуляцию таких функций, как глотание, мимические движения, ощущение вкуса, дыхание, сердцебиение, перистальтика и ряд других, главные кровеносные сосуды (артерии и вены), через которые обеспечивают кровообращение в сосудах головного мозга. Патологические процессы в тех или других анатомических структурах шеи могут вызвать различные последствия.  Происхождение первичной головной боли чаще всего связывают с состоянием шейного участка позвоночника и мышечного аппарата шеи.     

 Возникновение одного из наиболее распространённых видов первичной головной боли, т.н. головной боли напряжения (68-75%) обусловлено, главным образом, напряжением мышц шеи и верхней части спины,  что и отражено в названии этого типа головной боли.  Она обычно начинается в задней нижней части головы и затем превращается в опоясывающую голову сжимающую или давящую боль, наиболее интенсивную в надбровной области лба.  Чаще всего это довольно умеренная ощущаемая с обеих сторон головы боль.  Её возникновению не предшествует аура, она не сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной чувствительностью к звуку и свету, как при мигрени. Большинство людей при этом не теряют работоспособность.  Приступы головной боли этого типа у разных людей возникают с разной частотою. 

Если причина головной боли напряжения практически одна - напряжение мышц шеи и верхней части спины, то возникновение напряжения этих мышц может быть обусловлено многими причинами.  Так, в частности, это происходит после травмы шеи, которая связана с резким отклонением головы назад (чаще всего это случается с людьми, находящимися в автомобиле при сильном ударе сзади, или при спортивных травмах), при хроническом стрессе, остеоартрите шейной части позвоночника (в этом случае головные боли, как правило, имеют одностороннюю локализацию в шейно-затылочной области и распространяются на височно-глазничную область), при возрастных изменениях межпозвоночных дисков. Развитие напряжения шейных мышц может также быть следствием длительного сидения в неудобной позе, например, сгорбившись или подперев подбородок рукой, то же может произойти при лежании на животе с головой резко повёрнутой в сторону, как это часто можно наблюдать, а также при чтении или смотрении телевизора лёжа. Список причин развития напряжения мышц шеи можно продолжить, однако и приведенных достаточно, чтобы проиллюстрировать их многообразие.  Напряжённые мышцы шеи, независимо от причины вызвавшей это состояние, сдавливают и раздражают нервы,  в результате чего и возникает ощущение боли.

Располагает ли медицина средствами для того, чтобы избавить человека от описанной головной боли или, по крайней мере, значительно уменьшить её интенсивность?  Безусловно.  Решение этой проблемы является компетенцией врача-реабилитолога.   Именно такой специалист владеет всеми методами диагностики и лечения такого вида головной боли. 

 Для успешного лечения необходимо, как известно, прежде всего, установить причину возникновения  недуга, что является залогом успешного лечения. Необходимо установить, что эта  боль не связана с заболеванием головного мозга.  С этой целью реабилитолог при обследовании пациента широко использует все необходимые в каждом конкретном случае методики - от тщательного анализа жалоб пациента, до сложных инструментальных тестов (компьютерного сканирования, магнитно-резонансного исследования и др.). Врач-реабилитолог располагает широким кругом методов лечения головной боли напряжения, применяя манипуляции, массаж, лечебную физкультуру,  иглоукалывание, инъекции терапевтических препаратов, физиотерапию и другие лечебные воздействия.

Головная боль - это явление довольное частое. Редко кто не испытывал её, и вряд ли при каждом её появлении, особенно если она быстро проходит, необходимо обращаться к врачу.  Однако когда приступы головной боли становятся частыми и длительными, не исчезают от приема медикаментов, обратиться за помощью к врачу-реабилитологу необходимо.

Команда специалистов нашего центра предлагает пациентам комплексное лечение головной боли, которое уже доказало свою эффективность.   

Боль в колене

Коленный сустав - самый крупный сустав в теле. В нем соединены нижний конец бедренной кости, верхний конец большеберцовой кости и надколенник, скрепленные прочными связками, обеспечивающими устойчивое положение сустава. В сустав входят хрящи, покрывающие суставные поверхности костей, а также сухожилия, с помощью которых мышцы, обеспечивающие работу сустава, прикрепляются к костям. 
Боль в коленном суставе - это одна из самых распространённых жалоб. Она может быть следствием дегенеративных изменений (износа) хрящей сустава, повреждений менисков и связок, воспаления сухожилий (тендонит) или суставной сумки (бурсит) и ряда других. Однако наиболее частой причиной боли в колене является артрит.
Три основных типа артрита могут поражать коленный сустав: остеоартрит, посттравматический и ревматоидный артрит.
Остеоартрит, который называют также «артритом износа», является дегенеративным заболеванием сустава. Он характеризуется прогрессивным истончением хряща, покрывающего суставные поверхности костей, образующих сустав. Нередко его развитиюспособ-ствует дегидратация больного: хрящ очень чувствителен к дефициту воды и легко становится хрупким и ломким при ее ограничении. Когда защитный хрящ исчезает, суставные поверхности костей становятся незащищёнными и уязвимыми. 
Посттравматический артрит возникает вследствие повреждения колена. Этот тип артрита подобен остеоартриту и может развиваться спустя годы после травмы, перелома кости в области сустава, повреждения связки или мениска.
Ревматоидный артрит - это воспалительный тип артрита, иммунологического происхождения, при котором разрушается хрящевая ткань. Обычно он поражает сразу оба коленных сустава. 
Артрит колена - это заболевание, распространённое, в основном, среди людей в возрасте от 50 лет и выше. Отягчающим обстоятельством, ускоряющим развитие артрита, является избыточный вес, который способствует более раннему поражению сустава. Обычно, при уменьшении веса тела у пациента с артритом наблюдается тенденция к уменьшению выраженности симптомов артрита. Определённую роль в развитии артрита играет наследственность, сопутствующие заболевания (напр. колит), и часто - диета. 
Одним из ведущих симптомов при этом заболевании является боль. Обычно боль, связанная с артритом коленного сустава развивается постепенно, хотя внезапное начало также возможно. К другим характерным симптомам относятся тугоподвижнось, ограничение движения и припухлость в области сустава, что затрудняет сгибание и выпрямление колена. Боль и припухлость более интенсивны по утрам или после достаточно длительного отдыха; боль усиливается также после ходьбы, хождения по лестнице, стояния на коленях. Она также часто может быть причиной ощущения слабости в ноге и чувства, что сустав “может отказать”. В далеко зашедших случаях наблюдается деформация сустава.
Симптомы артрита, если его не лечат, имеют тенденцию к прогрессированию. Этот прогресс не всегда происходит равномерно во времени. Нередко пациенты говорят о том, что “хорошие” месяцы, в течение которых они не испытывали боли в коленном суставе, чередуются с “плохими” месяцами, когда они постоянно испытывали боли. Интенсивность симптомов изменяется также с изменением погоды. Это очень важно иметь в виду при оценке состояния сустава и решении вопроса о степени развития артрита.
Выбор методов лечения артрита колена полностью зависит от причины его возникновения. Поставить диагноз может только врач. И это - важный этап, прежде чем будет разработано и назначено лечение. Поскольку болезнь долго развивалась, на ее лечение также уходит определенное время. 
Лечение артрита коленного сустава обычно начинают с помощью консервативных методов, которые включают в себя целый комплекс мер.
Снижение веса, вероятно одна из наиболее важных, но редко реализуемых мер. Чем меньше вес тела, воздействующий на сустав, тем меньше боль при ходьбе. 
Использование при ходьбе трости (палки), опираясь на которую можно значительно уменьшить нагрузку на коленный сустав, а также специальной обуви, поглощающей энергию толчков при ходьбе; ношение эластичных наколенников.
Ограничение или исключение некоторых видов физической активности (бег, прыжки, ходьба по лестнице), замена их упражнениями не ухудшающими состояния сустава (плаванием или ездой на велосипеде).
Важную, если не основополагающую, роль играют физиотерапевтические методы лечения, которые подбирает врач, соответственно типу артрита и жалобам больного. Помогают специальные упражнения, увеличивающие амплитуду движений и гибкость, а также упражнения на растяжку мышц ног.
Медикаментозные методы лечения всегда в арсенале врача. Использование препаратов, которые обладают противовоспалительным и болеутоляющим действием (аспирин, ацетаминофен, ибупрофен и др.) помогает относительно быстро снять основные жалобы пациента. Препараты типа глюкозамина и хондроитина способствуют восстановлению хряща при остеоартрите. В случае, когда боль и воспаление остаются, врач может назначить 
внутрисуставные уколы кортикостероидов. Этого позволяет быстро достичь облегчения, поскольку проходит воспаление. 
Лечение артрита коленного сустава осуществляется в течение длительного времени. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и клинических проявлений заболевания, лечение должно проводится только под наблюдением врача. При необходимости врач вносит коррективы в план лечения, подбирая подходящий именно для вас план. 
Важными условиями для успешного лечения являются терпение пациента, а также его постоянный контакт и сотрудничество с врачом, следование всем сделанным рекомендациям. 

Пролотерапия ( канадские уколы )

Заболевания позвоночника и суставов встречаются довольно часто. Как свидетельствует статистика, примерно у каждого третьего человека диагностируется одно из таких заболеваний, ведущим симптомом которых являются хронические боли. Наиболее часто боли появляются в поясничном и шейном отделах позвоночника. Это связано, прежде всего, с изменениями связок, скрепляющих позвонки вместе. В результате этих изменений связки становятся менее прочными, что, в свою очередь, увеличивает предрасположенность позвоночника к травмам. То же самое происходит и в суставах: вследствие изменения и ослабления связок, наряду с появлением болей, возникает как-бы ''разболтанность'' сустава, что также является фактором, увеличивающим риск его травмирования. 
Когда больной, страдающий от постоянных болей в спине, шее, или суставах, обращается за помощью к врачу, ему могут быть предложены несколько методов лечения. Он может выбрать симптоматическое лечение противовоспалительными препаратами, эффективность которых основана на их способности уменьшать воспалительную реакцию. В результате этого на какое-то время утихает боль, однако состояние связок и суставов при этом не изменяется. 
Другой путь, который может быть использован для улучшения состояния больного, это инъекции кортизона или других стероидных препаратов. Однако и их использование даёт только временное улучшение. К тому же они имеют довольно много побочных эффектов, таких, как изменение веса, увеличение содержания сахара в крови и др. Многократное применение стероидных препаратов нежелательно, так как под их влиянием происходят изменения, в результате которых уменьшается прочность связок, что может грозить их разрывом. Наконец, последнее, что может быть предложено больному в крайней ситуации, если речь идёт о позвоночнике, это хирургическое вмешательство. При хирургическом лечении производится стабилизация позвоночного столба путём спайки (сращения) нескольких позвонков в единую структуру. Такая операция уменьшает подвижность и гибкость позвоночника, однако, к сожалению, не гарантирует от возобновления болей во всех случаях, так как её эффективность не более 70%.
Пролотерапия (этот термин образован словами ''пролиферация'', в переводе - разрастание, и терапия, то есть лечение) это методика восстановительной терапии связочного аппарата организма, или как её ещё называют - канадские уколы, т.к. она была разработана канадскими врачами. В Чикаго этот метод впервые был применён приблизительно 50 лет тому назад. Целью пролотерапии является восстановление структуры и функции повреждённых связок. В основу метода положено раздражение определённых участков изменённых связок (обычно там, где они прикреплены к кости). Такое раздражение стимулирует организм на мобилизацию внутренних резервов, в результате чего образуются (разрастаются) новые коллагеновые волокна, которые являются основной структурной тканью связок. Раздражение, или ирритация, достигается в результате введения путём инъекции в названные участки связок концентрированного раствора глюкозы или некоторых растительных препаратов. Значительное улучшение обычно наступает после 3 4 уколов, которые делаются примерно один раз в месяц. Как правило, достаточно 6 уколов, чтобы вызвать восстановление повреждённых и даже образование новых связок. Эти изменения в связочном аппарате носят довольно стойкий характер и значительно улучшают состояние больного. 
Статистические исследования показали, что при использовании метода пролотерапии боль удаётся устранить в 90% случаев. Он с успехом применяется при заболеваниях мышечно- скелетного аппарата, особенно для лечения заболеваний суставов, хронических болей в спине и шее, а также эффективен при фибромиалгии и мигрени.
К числу преимуществ этого метода можно также отнести отсутствие побочных эффектов при введении используемых препаратов, очень небольшой список противопоказаний, ограничивающих его применение (к их числу относится лишь наличие у больного тяжёлых заболеваний сердечнососудистой системы и кожи, а также нарушения свёртываемости крови), значительно меньшая, в сравнении с хирургическим вмешательством , стоимость.
В моём офисе мне приходится часто видеть отчаяв-шихся людей, которые безуспешно испытали на себе все тра-диционные методы лечения, и не верящих также в эффек-тивность хирургического лечения. Скажу честно, не всегда, но в ряде случаев мне удавалось помочь им избавится от болей. Поэтому мне кажется, что таким хроническим больным стоит сделать ещё одну попытку, которая может оказаться весьма успешной.

Артриты "кишечного" происхождения

Мне бы хотелось обратить внимание читателей на одну проблему, которая, на мой взгляд актуальна. Мы не всегда обращаем внимание на разные изменения в организме, «сосуществующие» друг с другом, как на заболевание всего нашего тела, считая их как бы независимо прибретенными и потому, не связанными друг с другом. 
А тем не менее, известно, например, что многие заболевания внутренних органов сопровождаются поражением суставов. Наиболее часто артриты сочетаются с заболеваниями кишечника. 
Частота развития периферических артритов и артритов позвоночника (спондилитов) у пациентов с идиопатическими воспалительными заболеваниями кишки довольно высокая и достигает 15%. Имеется даже некоторая разница в поражении суставов при разных формах колитов. Так например, верхние конечности и мелкие суставы чаще поражаются при язвенном колите, чем при болезни Крона. При болезни Крона преимущественно поражаются коленные и голеностопные суставы. 
При воспалительных заболеваниях кишки артриты встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин; дети поражаются столь же часто, как и взрослые. 
Такие артриты имеют свою специфику как в распространенности поражения, активности процесса, так и в характере синовиальной жидкости, получаемой при пункции сустава. При наличии заболевания кишечника уже заранее следует проконсультироваться с врачом о предотвращении возможного поражения суставов и позвоночника. Профилактика, как известно, наи первейший метод лечения. 
Иногда артриты предшествуют появлению симптомов воспалительных заболеваний кишки, особенно у детей с болезнью Крона. Следовательно, при наличии характерных симптомов артрита, отсутствие проявлений воспаления кишки и отрицательный результат исследования кала на скрытую кровь может не исключать возможности существования болезни Крона. А посему, следует опять принять некоторые профилактические меры, о чем следует посоветоваться с врачом.
Следует отметить, что у пациентов с воспалительными заболеваниями кишки встречается целый ряд поражений суставов, сухожилий и сосудов. Развитие таких сочетаний объясняется тем, что одной из функций желудочно-кишечного тракта является выведение из организма опасных для него агентов. Если защитный барьер нарушается, то они проникают в организм и способны вызывать развитие различных ревматологических заболеваний. Эти антигены могут либо непосредственно откладываться в синовиальной оболочке суставов, в результате чего развивается местная воспалительная реакция, либо вызывать системный иммунный ответ, в процессе которого поражаются множественные суставы и другие ткани организма. 
Из сказанного ясно, что при наличии таких патологических сочетаний необходимо проводить сочетанное лечение и заболевания желудочно-кишнчного тракта, и суставов. В противном случае, болезнь не удается победить до конца, а снимаются только симптомы.
Так нестероидные противовоспалительные препараты и внутрисуставные инъекции стероидов помогают снять воспалительные боли при разных видах артритов, но они могут ухудшить состояние кишечника. Лечение суставов при болезни Крона должно быть особенно специфически индивидуальным, поскольку слишком много факторов участвует в образовании обоих болезненных состояний и их тесной связи друг с другом. Здесь без четко разработанного диетарного подхода и физиотерапии иногда не справиться. 
Интересно, что при разных формах заболеваний кишки возникают разные формы артритов. При дивертикулезе, например, вы редко встретите ревматоидный или анкилизирующий артрит, которые чаще встречаются при колитах, хотя периферическое воспаление суставов присутствует. 
У пациентов с непереносимостью белка зерновых (целиакией) часто возникает симметричный полиартрит, вовлекающий крупные суставы (коленные и голеностопные чаще, чем тазобедренные и плечевые). Этот артрит может предшествовать появлению симптомов энтеропатии у 50 % пациентов. В последствии присоединяется и «рассасывание» костной ткани (остеомаляция). 
Наличие жалоб на боли в суставах и заболевания ЖКТ обычно должны сориентировать врача на лечение возможно развивающегося артрита, поскольку в начале процесса на рентгенограммах часто не выявляется никаких изменений. 
При проведении у этих пациентов магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных суставов определяются признаки воспаления и отека тканей. Через некоторое время у больных развиваются склероз и изъязвление нижних 2/3 крестцово-подвздошных суставов. У некоторых больных эти суставы полностью разрушаются. Это еще раз подчеркивает важность своевременного распознавания процесса и раннего начала профилактических и лечебных мероприятий.
Важно с врачом-реабилитогом обсудить и режим физических упражнений, что бы не избегать, но и не злоупотреблять нагрузками. 
Если ваш вес повышен, следует его снизить. Соблюдать определенную диету, в частности сократить потребление мяса, поскольку соли ураты могут усугублять течение всех суставных заболеваний и быть причиной подагры. При подозрении на целиакию, строгий контроль питания необходим как воздух. 
Таким образом, только при комплексном подходе можно рассчитывать на замедление (остановку) прогрессирования заболеваний суставов при наличии у пациента какого-либо заболевания ЖКТ. Своевременные диагностика и начало терапии позволяют это сделать весьма успешно.

Когда всё болит...

Фибромиалгия - заболевание мышц, сухожилий, связок, соединительнотканных перегородок в мышцах (фасций), которое еще совсем недавно не признавалось специалистами и его клинические проявления приписывались врачами разным болезням. Иногда это заболевание называют мышечным ревматизмом, фиброзитом, фибромиозитом и расценивают, как процесс, не вызванный воспалением, носопровождающийся распространенной болью. Согласно статистике, фибромиалгией страдает до 3,5% женщин и 0,5% мужчин в Соединенных Штатах Америки, причем наблюдается быстрый рост этих показателей.
Причины фибромиалгии до конца не ясны. Она чаще развивается в возрасте 30-50 лет. Больные напряженны, тревожны, подвержены стрессам и депрессии. У мужчин фибромиалгия больше связана с мышечными перегрузками, спортом.
Характерной особенностью является обилие и разнообразие жалоб и субъективных ощущений больного при весьма скудных объективных признаках заболевания. Больные говорят, что «у них болит везде»... Одним из наиболее типичных симптомов является быстрая утомляемость, которую отмечает 90% больных. Затруднение засыпания, беспокойный сон, отсутствие чувства отдыха после сна наблюдается у 80% больных. Частые головные боли по типу мигрени отмечает более половины пациентов с фибромиалгией. Больных также беспокоят выраженная слабость, снижение настроения, доходящее до депрессии, боли в мышцах спины, локализующиеся в определенных точках на шее и плечах, а также боли в ягодицах и ногах (см. рис.)
Боли могут иметь разнообразный характер: быть тянущими, жгучими, тянущими, напоминать “тянущие” боли при простуде. Характерно усиление симптомов при смене погоды, переутомлении, стрессе. 
Заболевание включает в себя и такие проявления, как синдром раздраженной кишки, предменструальный синдром, первичную дисменоррею, вестибулярные расстройства, сверхподвижность суставов, проблемы с мочеиспусканием, синдром Рейно, пролапс митрального клапана, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и другие.
Как следует из всего изложенного, клинические проявления фибромиалгии весьма многообразны, но ни один из указанных признаков не является характерным только для этого заболевания. Специальных диагностических тестов нет. 
Некоторые врачи считают, что фибромиалгии возникают под влиянием стресса, травм и сопутствуют некоторым заболеваниям.
Другие отводят большую роль в возникновении этих расстройств малоподвижному образу жизни и мышечному напряжению. Мышцы предназначены для движений. Когда человек пребывает в неподвижном состоянии, например, сидит весь день за рабочим столом, происходит напряжение мышц. Напряжение может достигать такой степени, что возникает боль. Таким образом, создается порочный круг: боль нарушает глубокий сон, и вы просыпаетесь уставшим, скованным и больным. В данном состоянии вам не хочется двигаться, поэтому мышцы остаются в напряженном состоянии и начинают болеть.
В соответствии с диагностическими критериями Американской коллегии ревматологов (АКР) для постановки диагноза фибромиалгии продолжительность симптомов должна превышать 3 месяца, так как появление диффузных мышечных болей и усталости может быть вызвано перенесенной вирусной инфекцией, временным нарушением сна и стрессовыми ситуациями, заболеванием щитовидной железы или ревматизмом. Такие же боли наблюдаются в качестве реакций на некоторые мочегонные препараты и средства для снижения кровяного давления.
Существенный момент для диагностики - это локализация боли в контрольных точках. Наличие болей в тих точках отличает фибромиалгию от других заболеваний, сопровождающихся хронической костно-мышечной болью. Согласно критериям АКР для диагноза фибромиалгии достаточным является наличие симп-томов в 11 из 18 стандартных точек.
Необходимо также провести лабораторные исследования, чтобы быть уверенным, что пациент не имеет гормональных расстройств, патологии внутренних органов или ревматизма.
Фибромиалгия может стать причиной инвалидности в 35% случаев, но не приводит к смертельным исходам. Излечение возможно, но, в большинстве случаев ,на это уходят месяцы и даже годы.
Врач разрабатывает определенную программу лечения, которая, если она выполняется больным, как правило, приносит успех. Используются мази, гели, массаж, бальнеотерапия, криотерапия, а также локальные инъекции анестетиков, как самостоятельный способ лечения. Хорошо зарекомендовали себя и антидепрессанты. В последнее время часто используется локальное воздействие лазерного излучения на специфические болезненные точки. Важное значение, наряду с методами медикаментозного и немедикаментозного воздействия, имеет физическая и психологическая реабилитация больных, которая должна быть направлена на повышение физической активности, изменение образа жизни и психологических установок пациента. Можно порекомендовать и специальные пищевые добавки, витамины и диету, но эти советы должны быть индивидуальными с обязательным учетом принимаемых препаратов и др.

Травма менисков коленного сустава 

От травмы колена не застрахован никто. Ее можно получить, играя в хоккей или в футбол, или просто катаясь на лыжах или подскользнувшись, как говорят, на ровном месте.
Коленный сустав - самый большой в нашем теле, но не самый сильный. Он уязвим к действию как сильных толчков,так и к слабым воздействиям.
Чаще всего мы представляем движение в коленном суставе как простое сгибание и разгибание ноги. Но в действительности при некоторых движениях колено может выполнять винтовое и спиральное движения. Вращение тела без изменения положения стопы вызывает огромное давление на внешние прикрепления внутрисуставного хряща (мениска). В таких движениях он подвергается нагрузке, которая может вызвать травму коле