Ян Файбисов, M.D., - врач-гастроэнтеролог, занимающийся  диагностикой и лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта. Он уделяет много внимания последним достижением в  области медицинских методик и популяризации знаний о здоровье. 

Помощь больным с циррозом печени

 Согласно статистике, в 2002г. хронические заболевания печени заняли 12 место как причина смерти в Соединенных Штатах, составив 1,1% всех ежегодных смертей. Возможно, это число преуменьшено. Явившись результатом эпидемии вирусного гепатита С, начавшейся 20-30 лет назад, частота цирроза печени, развивающегося на фоне этой болезни, как предполагается, удвоится с 16% до 32% к 2020г., и, таким образом, смертность от заболеваний печени увеличится на 180%.
Хотя пересадка печени является в настоящее время стандартным методом лечения больных циррозом и другими хроническими заболеваниями печени, и число больных, ожидающих операции, намного превышает число возможных доноров. В то же время, многие в ней не нуждаются, и больным можно помочь терапевтическими методами, которые предотвращают развитие серьезных осложнений.
Многие хронические заболевания печени протекают медленно, постепенно ухудшая состояние больного, особенно на ранних этапах развития заболевания. Быстрое ухудшение происходит при развитии цирроза. У большинства больных имеются годы, в течение которых можно модулировать заболевания и скорость развития осложнений.
Я бы хотел подчеркнуть пять главных положений, касающихся: 1) употребления алкоголя, 2) приема ацетоминофена, 3) риска инфицирования Vibrio vulnificus, 4) приема витаминов и минералов и 5) необходимости контроля веса при наличии ожирения.
Хотелось бы подчеркнуть важность соблюдения рекомендаций по гигиене полости рта, предовращения остеопороза, иммунизации и скрининга рака печени.
Порог безопасного употребления алкоголя неизвестен. В связи с этим, я рекомендую полностью от него отказаться. Даже в скромных количества, алкоголь вызывает жировую дегенерацию печени и аккумуляцию железа, что ухудшает тяжесть протекания цирроза и может способствовать развитию рака печени.
Пациенты с циррозом, употребляющие алкоголь регулярно, должны избегать прием ацетоминофена (Tylenol). Только при необходимости, пациенты с циррозом могут принимать это лекарство, но не превышать рекомендуемую дозу - 2г в сутки. Больные с тяжелым заболеванием почек также должны следовать этой рекомендации. Но ацетоминофен - это лекарство выбора при необходимости контроля боли и лихорадки у больных с циррозом.
Vibrio vulnificus - это микроб, частый обитатель соленых вод южной акватории Атлантического океана и Мексиканского залива, но его обнаруживают и вдоль побережья Соединенных Штатов. При попадании на кожу он может вызвать инфицирование имеющихся ран. Вибрион может попадать в организм человека и с сырыми или недостаточно проваренными продуктами моря: устрицами, мидиями и т.п. У большинства людей без цирроза это вызывает кратковременный эпизод острого гастроэнтерита, но при наличие цирроза, иммунодефицита, после пересадки печени, при аккумуляции в печени железа или приеме иммунодепрессантов эта инвазия может привести к фатальным последствиям. Поэтому больные этой категории должны соблюдать все меры предосторожности.
Многие люди принимают витамины и минералы для улучшения своего самочувствия при усталости и недостаточной энергии. Но некоторые пищевые добавки, особенно содержащие железо и витамин А, могут принести вред при циррозе, поэтому больные должны избегать их приема. Витамин А накапливается в печени в особых звездчатых клетках, переполнение которых может привести к фиброзу и утяжелить общее заболевание. Этот витамин более безопасен в форме бета-каротина.
Железо токсично для печени, провоцируя образование свободных радикалов и фиброз и усугубляя повреждение печеночных клеток. Наличие аккумуляции железа особенно высоко при алкогольном циррозе, и ее необходимо выявлять у всех больных. При наличии сопутствующей железодефицитной анемии лечение должно проводиться очень острожно.
Многие в настоящее время имеют повышенный вес, и не удивительно, что и больные с хроническими печеночными заболеваниями и циррозом также этим страдают. У многих полных людей при ультразвуковом обследовании обнаруживается жировая инфильтрация печени, и у 30% из них гистологически определяется наличие воспаления и признаки так называемого неалкогольного стеатогепатита, который может привести к развитию цирроза.
Я уверен, что наличие жировой дистрофии печени ускоряет развитие всех заболеваний печени, поскольку две болезни всегда хуже, чем одна. Ожирение ведет к ухудшению прогнозов при пересадке печени, увеличивая смертность в 35 раз при избытке веса в 100 фунтов, и является противопоказанием к этой операции. Лучшим лечением дистрофии печени является снижение веса, и это особенно важно при наличие цирроза.
Диета, физические упражнения, коррекция стиля жизни, медикаментозная терапия и хирургия - это методы, которые должны быть все испробованы, чтобы помочь больному обрести идеальный вес. Хирургия- это последняя мера, т.к. операции по уменьшению объема желудка при наличие цирроза у больного имеет осложнения и более высокую смертность. Быстрое снижение веса, которое наблюдается при переходе на низко-калорийную диету после ушивания желудка, часто провоцирует ухудшение течения заболевания печени. Постепенная потеря веса, напротив, лишена этого риска и улучшает состояние печеночной ткани. Поэтому новейшие лапароскопические методы сужения желудка с помощью “перевязки” приводят к хорошим результатам, снижая жировую инфильтрацию и фиброз печени.
Воспалительные заболевания десен, абсцессы являются противопоказанием к пересадке печени, т.к. они увеличивают риск развития сепсиса при сниженном иммунитете у больного. Посещать дантиста рекомендуется каждые 6-12 месяцев.
Больные с хроническими заболеваниями печени имеют повышенный риск остеопороза, поэтому им рекомендуется оценка плотности костей и назначение, при показаниях, необходимого лечения. У них также развивается варикозное расширение вен пищевода, что необходимо своеременно распознать с помощью эндоскопии, чтобы предупредить тяжелые кровотечения с помощью лекарства.
Вирус гепатита С, злоупотребление алкоголем, курение и ожирение повышают риск развития рака печени. Диагности-рование рака, однако, на ранней стадии, с помощью ультраз-вукового исследования и оценки А-фетопротеина в крови, поволяет излечить больного.
Больные с циррозом нередко принимают медикаменты от других заболеваний (гипертонии, диабета, др), которые в большинстве своем безопасны, но требуют осторожности. Следует провести иммунизацию больных от гепатитов В и А, столбняка и пневмонии. Диета больных циррозом должна содержать достаточное количество белка (не менее 1,5 г/кг веса в сутки).
Понимание и следование указанным профилактическим рекомендациям поможет всем больным с циррозом печени предотвратить его тяжелые осложнения.

Клетчатка: зачем она нужна...

 Пищевая клетчатка - часть растений, которая образует и поддерживает их структуру. Это может быть целлюлоза, полуцеллюлоза, пектины, клейкие вещества, лигнин. Все они имеют разную химическую природу, но имеют одно общее свойство: они не перевариваются в человеческом организме. По этой причине они поддерживают нормальную деятельность толстого кишечника и могут помочь наладить его нарушенные функции. Именно поэтому важно повысить количество клетчатки в рационе питания.
Клетчатка, холестерин и газ
Известно два вида клетчатки. Один из них это нерастворимая в воде клетчатка. Она входит в состав зёрен пшеницы, ржи, отрубей, а также большинства овощей. Этот вид клетчатки не может быть использован как источник питания газообразующими бактериями, живущими в толстом кишечнике. Растворимая в воде клетчатка образует в кишечнике желеобразную массу. Она содержится в овсяных отрубях и овсяной муке, ячмене, фруктах, бобах. Одним из её полезных свойств является связывание холестерина в кишечнике, благодаря чему он удаляется из организма со стулом. Если она содержится в диете в достаточном количестве, то уровень содержания холестерина в крови может быть снижен на 10-15%.
Вместе с тем, следует иметь в виду, что растворимая клетчатка может использоваться газообразующими бактериями для их жизнедеятельности. Поэтому в некоторых случаях повышенное содержание клетчатки в диете нежелательно. В частности, людям, страдающим повышенным газообразованием в толстом кишечнике и вздутием живота, лучше избегать употребления растворимой клетчатки в больших количествах. Кроме того, чрезмерное употребление определённых источников пищевой клетчатки может привести к повышенному связыванию в кишечнике таких необходимых минералов, как кальций, медь, железо, магний, селен и цинк, а также к нарушению их всасывания. Всё это, однако, не относится к тем, кто регулярно пользуется сбалансированной диетой. Оба вида клетчатки должны быть в рационе питания ежедневно.
Функция толстого кишечника
Главная роль толстого кишечника - завершение процесса пищеварения. Это осуществляется путем удаления избытка воды из пищевых отходов, поступающих из тонкого кишечника. При слишком быстром прохождении отходов через толстый кишечник, из них удаляется недостаточное количество воды, результатом чего является жидкий стул и понос; при слишком медленном их прохождении, наоборот, из них абсорбируется больше воды, чем это необходимо, стул становится твёрдым, возникает запор, который связан со значительными напряжениями во время акта дефекации.
Эти простые проблемы подчас могут явиться причинами более серьёзных нарушений.
Функции пищевой клетчатки
Клетчатка (часто её называют “грубой пищей”) способствует волнообразному сокращению кишечной стенки, благодаря чему пища двигается по кишечнику. Пища, богатая клетчаткой, расширяет просвет кишки. Кроме того, неперевариваемая клетчатка адсорбирует много воды, что увеличивает объем стула и смягчает его. Мягкие и объемные непереваренные остатки пищи быстрее проходит через кишечник. Благодаря такому действию клетчатки употребление обогащённой ею пищи позволяет избежать многих нарушений деятельности кишечного тракта. В частности, большая масса смягченного стула предупреждает запор и высокое давление в кишечнике, что помогает избежать или значительно ослабить проявления геморроя. Это также важно при лечении синдрома раздражённой кишки и дивертикулёза (дефектах ослабленной стенки толстого кишечника). К тому же, клетчатка также играет положительную роль при лечении диабета, в понижении уровня содержания холестерола в крови и д
Использование клетчатки при синдроме раздражённой кишки
СРК - это одно из наиболее частых расстройств толстого кишечника, которое проявляется поносом, запором или их чередованием, вздутием живота, спазмами кишечника и приступами острой боли. Повышение количества клетчатки в рационе может ослаблять эти симптомы, благодаря формированию более мягкого и обильного стула, способствуя этим нормализации продолжительности прохождения стула через толстый кишечник.
Клетчатка и дивертикулёз
В результате длительного сильного спазма толстого кишечника, обычно его левой нисходящей части, и, связанного с этим, высокого давления в нем, может развиться дивертикулёз - формирование сначала небольших, а затем и значительных по величине шарообразных выпячиваний стенки кишечника - дивертикулов. Чаще всего они не создают проблем. Иногда, однако, дивертикулы могут инфицироваться и воспаляться (дивертикулит), и в результате этого возможно даже прободение дивертикула с очень серьёзными последствиями. Благодаря высокому содержанию клетчатки в пище, в толстом кишечнике значительно снижается давление, в связи с чем образование дивертикулов может не только уменьшиться, но даже прекратиться.
Клетчатка и полипы и рак толстого кишечника
Рак толстого кишечника - серьёзная медицинская проблема. Это заболевание является одним из наиболее распространённых в странах Западной культуры. Большинство случаев рака толстой кишки связано с развитием полипов - доброкачественных грибообразных выростов слизистой кишки. У некоторых людей они превращаются в злокачественные раковые образования. Рак толстой кишки, как правило, излечим, если полипы удаляются во время колоноскопии или при хирургическом вмешательстве на ранней стадии. В настоящее время известно, что люди могут наследовать риск развития рака толстой кишки.
Известно также, что важная роль при этом принадлежит диете. В частности, установлено, что среди жителей стран, где в пищу широко употребляется необработанное зерно, в котором есть клетчатка, наблюдается низкий уровень распространения рака кишечника. В то же время, как утверждает гипотеза, большая частота случаев рака у населения стран Западной культуры может быть связана с употреблением значительно меньшего количества клетчатки. Это объясняют тем, что при этом замедляется продвижение стула по кишке и канцерогены (вещества, способствующие развитию рака) более длительно воздействуют на ее стенки. Благодаря мягкому объемному стулу, формированию которого способствует клетчатка, канцерогенные вещества разбавляются и продвигаются значительно быстрее. В результате уменьшается количество полипов и снижается риск развития рака.
Для того чтобы избежать нарушения функций толстого кишечника следует обогащать клетчаткой свою диету. Она непременно должна включать в себя блюда и хлеб, приготовленные из цельных зёрен; свежие фрукты (с поверхностной кожицей); сухие или вяленые фрукты (сливы, изюм, абрикосы); корнеплоды (морковь, картофель, турнепс); сырые свежие овощи (капуста и др.)
Те, кто в силу разных причин плохо переносит пищу, богатую клетчаткой, могут с успехом использовать специальные пищевые добавки, которые впитывают воду и формируют обильный мягкий стул. Они очень полезны для предупреждения и лечения нарушений в пищеварительном тракте. Такими добавками являются Metamucil, Konsyl, и Per Diem Fiber.

Рак желудка: причины вокруг нас

 Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. Хотя США относятся к числу стран с низкой заболеваемостью РЖ, тем не менее у нас ежегодно регистрируется 24 тысячи новых больных. Странами «лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Китай (40% всех случаев), др.
Исследования по сравнению регионов с высокой и низкой заболеваемостью РЖ выявили взаимосвязь между особенностями питания и заболеваемостью.
Преобладание в пище углеводов (картофель, мучные продукты, рис), повышенное потребление соли, маринованных, копченых продуктов, острой пищи, алкоголя повышает риск развития РЖ. Международное Агентство по изучению рака пришло к выводу, что имеется также достаточно данных для подтверждения связи курения и РЖ. Установлена и прямая корреляционная связь частоты РЖ с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная - цинка и марганца.
Нитраты и нитриты при продолжительном действии также обладают канцерогенным эффектом. Основным источником их поступления в организм человека являются овощи в зависимости от способа их выращивания, вида удобрений, воды для поливки; вяленые и копченые продукты; алкогольные продукты (пиво, виски); специи.
Изменение привычек питания может приводить к снижению заболеваемости РЖ. Так, у иммигрантов США японского происхождения, принявших западный образ жизни (и соответственно, питания) заболеваемость РЖ снижалась, особенно во 2м поколении, в то же время возрастала заболеваемость раком толстой кишки.
Применение замораживания и холодильников для сохранения пищевых продуктов также считается фактором, повлиявшим на резкое снижение РЖ в развитых странах, в частности, в США, где в 30-е годы РЖ занимал первое место в структуре заболеваемости.
Имеются сообщения о защитном эффекте зеленого чая, цитрусовых фруктов и некоторых овощей (повидимому, за счет содержания полифенолов, аскорбиновой кислоты, токоферола, bкаротина). Представляет интерес информация о низкой заболеваемости РЖ в некоторых регионах Азии, население которых занимается выращиванием и продажей чеснока.
Относительный риск заболеть раком желудка у лиц, которые вскармливались грудью матери менее года, в 34 раза выше, чем у лиц, вскармливающихся более года, что возможно, обусловлено снижением защитной функции слизистой желудка изза недостатка иммуноглобулина А и более обильным разрастанием патогенных бактерий.
В 1926г. датчанин J.A.Grib Fibiger, директор Института патологической анатомии, получил Нобелевскую премию за открытие инфекционной природы РЖ. Онр скармливал тараканов, зараженных гельминтами, подопытным мышам и впоследствии у части из них наблюдал развитие опухолей желудка. Тогда был сделан ошибочный вывод о том, что сходный механизм передачи может существовать у человека. Открытие в 1983г. H. Pylori (НР) вновь заставило вспомнить предпосылки для изучения инфекционного фактора. Роль HP в этиологии язвенной болезни желудка была доказана и включение антибиотиков в схемы противоязвенной терапии было настолько успешным, что в развитых странах практически полностью отказались от хирургического лечения язвенной болезни. Инфицированность HP происходит в детском возрасте, коррелирует с возрастом и выше среди населения развивающихся стран. Предполагается, что РЖ дистальных отделов ассоциирован с инфекцией H. pylori, а эрадикационные схемы лечения вызывают миграцию H. pylori в проксимальном направлении, оказывая канцерогенный эффект в кардиоэзофагеальной зоне.
Международным Агентством по изучению рака HP признан канцерогеном первого порядка, то есть связь с развитием РЖ считается доказанной. В связи с этим представляются логичными рекомендации по проведению антигеликобактерной терапии у пациентов, перенесших резекции желудка по поводу РЖ, с целью санации оставшейся части желудка.
Однако, несмотря на казалось бы убедительные данные о роли HP в развитиии РЖ, существуют и аргументы «против». В Нигерии, например, есть районы, эндемичные по заболеванию HP, однако РЖ у нигерийцев развивается редко. Кроме того, миллионы людейво всем мире являются носителями инфекции на протяжении всей жизни, но у них не развивается РЖ.
Инфицированность НР среди мужчин и женщин одинакова, но мужчины болеют РЖ почти в 2 раза чаще. Механизмы повреждающего действия HP изучаются. Длительность воздействия HP, влияние других факторов (характер питания, употребление спиртных напитков, курение) оказывают усиливающий эффект.
Другим инфекционным агентом, обнаруженном при РЖ, является вирус Эпштейна-Барра, которым инфицированы более 90% населения и который находят в 80-100% опухолевых клеток больных некоторыми формами РЖ. Однако данных для подтверждения связи этого вируса и РЖ пока недостаточно.
Роль генетического фактора в развитии РЖ была заподозрена в связи с тем, что у лиц с группой крови A(II) заболеваемость выше на 20%, чем у лиц с другими группами крови.
Наглядным примером внедрения генодиагностики в клиническую практику могут служить случаи гастрэктомий в семьях у родственников больных РЖ, носителей мутантного гена РЖ. Несмотря на отрицательные данные биопсий при гастроскопии, в большинстве удаленных образцов находили рак. Таким образом, «профилактические» гастрэктомии являлись по сути «лечебными».
Патогенез РЖ сложен и во многом не изучен. Большинство исследователей признают, что путь развития РЖ схематично можно представить следующим образом. Длительное воздействие (более 20 лет) на нормальную слизистую факторов окружающей среды, питания, и прежде всего HР, приводит к атрофическому гастриту, на фоне которого развивается рак.
Диагностика РЖ должна быть ранней, что дает хорошие перспективы для долгожительства больного. Это возможно только при непосредственном осмотре желудка визуально - с помощью гастроскопа. Исследования показали, что гастроскопия дает возможность установить правильный диагноз в 93,8 % случаев. А при комплексном исследовании правильный диагноз устанавливается в 96-97 % случаев, что обеспечивает успех и последующего лечения больного.
Следовательно, обследование с помощью гастроскопии следует делать профилактически и обязательно - при любых, даже незначительных, но стойких жалобах со стороны желудка. Это поможет предотвратить серьезные, порой фатальные, последствия.

Болезнь Крона

Болезнь Крона - одно из воспалительных кишечных заболеваний, для обозначения которого иногда используют и другие термины: гранулёматозный колит, гранулематозный энтерит, региональный или трансмуральный колит и т.п
Это заболевание проявляется поражением пищеварительного тракта, которое может локализоваться в любом его отрезке от пищевода до прямой кишки. Чаще всего страдает нижний отдел тонкого кишечника (подвздошная кишка, ilеит) Примерно в 30% случаев это может наблюдаться и в толстом кишечнике (соlоп).
Особенностью болезни Крона является распространение воспалительного процесса на все слои слизистой оболочки кишки в участках поражения, которые имеют чёткие границы и могут располагаться на разных расстояниях друг от друга (т.н. 'прыжки кенгуру”). Процесс сопровождается изъязвлением, распадом ткани, рубцеванием, в результате которого просвет кишки сужается.
Существует много предположений по поводу причины развития болезни Крона. Однако все они остаются только предположениями, так как ни одно из них достаточно не обосновано.
Наиболее популярная теория предполагает, что в развитии заболевания определенную роль играют аутоиммунные механизмы. Обычно иммунная система способна распознавать клетки свое