Ян Файбисов, M.D., - врач-гастроэнтеролог, занимающийся  диагностикой и лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта. Он уделяет много внимания последним достижением в  области медицинских методик и популяризации знаний о здоровье. 

Помощь больным с циррозом печени

 Согласно статистике, в 2002г. хронические заболевания печени заняли 12 место как причина смерти в Соединенных Штатах, составив 1,1% всех ежегодных смертей. Возможно, это число преуменьшено. Явившись результатом эпидемии вирусного гепатита С, начавшейся 20-30 лет назад, частота цирроза печени, развивающегося на фоне этой болезни, как предполагается, удвоится с 16% до 32% к 2020г., и, таким образом, смертность от заболеваний печени увеличится на 180%.
Хотя пересадка печени является в настоящее время стандартным методом лечения больных циррозом и другими хроническими заболеваниями печени, и число больных, ожидающих операции, намного превышает число возможных доноров. В то же время, многие в ней не нуждаются, и больным можно помочь терапевтическими методами, которые предотвращают развитие серьезных осложнений.
Многие хронические заболевания печени протекают медленно, постепенно ухудшая состояние больного, особенно на ранних этапах развития заболевания. Быстрое ухудшение происходит при развитии цирроза. У большинства больных имеются годы, в течение которых можно модулировать заболевания и скорость развития осложнений.
Я бы хотел подчеркнуть пять главных положений, касающихся: 1) употребления алкоголя, 2) приема ацетоминофена, 3) риска инфицирования Vibrio vulnificus, 4) приема витаминов и минералов и 5) необходимости контроля веса при наличии ожирения.
Хотелось бы подчеркнуть важность соблюдения рекомендаций по гигиене полости рта, предовращения остеопороза, иммунизации и скрининга рака печени.
Порог безопасного употребления алкоголя неизвестен. В связи с этим, я рекомендую полностью от него отказаться. Даже в скромных количества, алкоголь вызывает жировую дегенерацию печени и аккумуляцию железа, что ухудшает тяжесть протекания цирроза и может способствовать развитию рака печени.
Пациенты с циррозом, употребляющие алкоголь регулярно, должны избегать прием ацетоминофена (Tylenol). Только при необходимости, пациенты с циррозом могут принимать это лекарство, но не превышать рекомендуемую дозу - 2г в сутки. Больные с тяжелым заболеванием почек также должны следовать этой рекомендации. Но ацетоминофен - это лекарство выбора при необходимости контроля боли и лихорадки у больных с циррозом.
Vibrio vulnificus - это микроб, частый обитатель соленых вод южной акватории Атлантического океана и Мексиканского залива, но его обнаруживают и вдоль побережья Соединенных Штатов. При попадании на кожу он может вызвать инфицирование имеющихся ран. Вибрион может попадать в организм человека и с сырыми или недостаточно проваренными продуктами моря: устрицами, мидиями и т.п. У большинства людей без цирроза это вызывает кратковременный эпизод острого гастроэнтерита, но при наличие цирроза, иммунодефицита, после пересадки печени, при аккумуляции в печени железа или приеме иммунодепрессантов эта инвазия может привести к фатальным последствиям. Поэтому больные этой категории должны соблюдать все меры предосторожности.
Многие люди принимают витамины и минералы для улучшения своего самочувствия при усталости и недостаточной энергии. Но некоторые пищевые добавки, особенно содержащие железо и витамин А, могут принести вред при циррозе, поэтому больные должны избегать их приема. Витамин А накапливается в печени в особых звездчатых клетках, переполнение которых может привести к фиброзу и утяжелить общее заболевание. Этот витамин более безопасен в форме бета-каротина.
Железо токсично для печени, провоцируя образование свободных радикалов и фиброз и усугубляя повреждение печеночных клеток. Наличие аккумуляции железа особенно высоко при алкогольном циррозе, и ее необходимо выявлять у всех больных. При наличии сопутствующей железодефицитной анемии лечение должно проводиться очень острожно.
Многие в настоящее время имеют повышенный вес, и не удивительно, что и больные с хроническими печеночными заболеваниями и циррозом также этим страдают. У многих полных людей при ультразвуковом обследовании обнаруживается жировая инфильтрация печени, и у 30% из них гистологически определяется наличие воспаления и признаки так называемого неалкогольного стеатогепатита, который может привести к развитию цирроза.
Я уверен, что наличие жировой дистрофии печени ускоряет развитие всех заболеваний печени, поскольку две болезни всегда хуже, чем одна. Ожирение ведет к ухудшению прогнозов при пересадке печени, увеличивая смертность в 35 раз при избытке веса в 100 фунтов, и является противопоказанием к этой операции. Лучшим лечением дистрофии печени является снижение веса, и это особенно важно при наличие цирроза.
Диета, физические упражнения, коррекция стиля жизни, медикаментозная терапия и хирургия - это методы, которые должны быть все испробованы, чтобы помочь больному обрести идеальный вес. Хирургия- это последняя мера, т.к. операции по уменьшению объема желудка при наличие цирроза у больного имеет осложнения и более высокую смертность. Быстрое снижение веса, которое наблюдается при переходе на низко-калорийную диету после ушивания желудка, часто провоцирует ухудшение течения заболевания печени. Постепенная потеря веса, напротив, лишена этого риска и улучшает состояние печеночной ткани. Поэтому новейшие лапароскопические методы сужения желудка с помощью “перевязки” приводят к хорошим результатам, снижая жировую инфильтрацию и фиброз печени.
Воспалительные заболевания десен, абсцессы являются противопоказанием к пересадке печени, т.к. они увеличивают риск развития сепсиса при сниженном иммунитете у больного. Посещать дантиста рекомендуется каждые 6-12 месяцев.
Больные с хроническими заболеваниями печени имеют повышенный риск остеопороза, поэтому им рекомендуется оценка плотности костей и назначение, при показаниях, необходимого лечения. У них также развивается варикозное расширение вен пищевода, что необходимо своеременно распознать с помощью эндоскопии, чтобы предупредить тяжелые кровотечения с помощью лекарства.
Вирус гепатита С, злоупотребление алкоголем, курение и ожирение повышают риск развития рака печени. Диагности-рование рака, однако, на ранней стадии, с помощью ультраз-вукового исследования и оценки А-фетопротеина в крови, поволяет излечить больного.
Больные с циррозом нередко принимают медикаменты от других заболеваний (гипертонии, диабета, др), которые в большинстве своем безопасны, но требуют осторожности. Следует провести иммунизацию больных от гепатитов В и А, столбняка и пневмонии. Диета больных циррозом должна содержать достаточное количество белка (не менее 1,5 г/кг веса в сутки).
Понимание и следование указанным профилактическим рекомендациям поможет всем больным с циррозом печени предотвратить его тяжелые осложнения.

Клетчатка: зачем она нужна...

 Пищевая клетчатка - часть растений, которая образует и поддерживает их структуру. Это может быть целлюлоза, полуцеллюлоза, пектины, клейкие вещества, лигнин. Все они имеют разную химическую природу, но имеют одно общее свойство: они не перевариваются в человеческом организме. По этой причине они поддерживают нормальную деятельность толстого кишечника и могут помочь наладить его нарушенные функции. Именно поэтому важно повысить количество клетчатки в рационе питания.
Клетчатка, холестерин и газ
Известно два вида клетчатки. Один из них это нерастворимая в воде клетчатка. Она входит в состав зёрен пшеницы, ржи, отрубей, а также большинства овощей. Этот вид клетчатки не может быть использован как источник питания газообразующими бактериями, живущими в толстом кишечнике. Растворимая в воде клетчатка образует в кишечнике желеобразную массу. Она содержится в овсяных отрубях и овсяной муке, ячмене, фруктах, бобах. Одним из её полезных свойств является связывание холестерина в кишечнике, благодаря чему он удаляется из организма со стулом. Если она содержится в диете в достаточном количестве, то уровень содержания холестерина в крови может быть снижен на 10-15%.
Вместе с тем, следует иметь в виду, что растворимая клетчатка может использоваться газообразующими бактериями для их жизнедеятельности. Поэтому в некоторых случаях повышенное содержание клетчатки в диете нежелательно. В частности, людям, страдающим повышенным газообразованием в толстом кишечнике и вздутием живота, лучше избегать употребления растворимой клетчатки в больших количествах. Кроме того, чрезмерное употребление определённых источников пищевой клетчатки может привести к повышенному связыванию в кишечнике таких необходимых минералов, как кальций, медь, железо, магний, селен и цинк, а также к нарушению их всасывания. Всё это, однако, не относится к тем, кто регулярно пользуется сбалансированной диетой. Оба вида клетчатки должны быть в рационе питания ежедневно.
Функция толстого кишечника
Главная роль толстого кишечника - завершение процесса пищеварения. Это осуществляется путем удаления избытка воды из пищевых отходов, поступающих из тонкого кишечника. При слишком быстром прохождении отходов через толстый кишечник, из них удаляется недостаточное количество воды, результатом чего является жидкий стул и понос; при слишком медленном их прохождении, наоборот, из них абсорбируется больше воды, чем это необходимо, стул становится твёрдым, возникает запор, который связан со значительными напряжениями во время акта дефекации.
Эти простые проблемы подчас могут явиться причинами более серьёзных нарушений.
Функции пищевой клетчатки
Клетчатка (часто её называют “грубой пищей”) способствует волнообразному сокращению кишечной стенки, благодаря чему пища двигается по кишечнику. Пища, богатая клетчаткой, расширяет просвет кишки. Кроме того, неперевариваемая клетчатка адсорбирует много воды, что увеличивает объем стула и смягчает его. Мягкие и объемные непереваренные остатки пищи быстрее проходит через кишечник. Благодаря такому действию клетчатки употребление обогащённой ею пищи позволяет избежать многих нарушений деятельности кишечного тракта. В частности, большая масса смягченного стула предупреждает запор и высокое давление в кишечнике, что помогает избежать или значительно ослабить проявления геморроя. Это также важно при лечении синдрома раздражённой кишки и дивертикулёза (дефектах ослабленной стенки толстого кишечника). К тому же, клетчатка также играет положительную роль при лечении диабета, в понижении уровня содержания холестерола в крови и д
Использование клетчатки при синдроме раздражённой кишки
СРК - это одно из наиболее частых расстройств толстого кишечника, которое проявляется поносом, запором или их чередованием, вздутием живота, спазмами кишечника и приступами острой боли. Повышение количества клетчатки в рационе может ослаблять эти симптомы, благодаря формированию более мягкого и обильного стула, способствуя этим нормализации продолжительности прохождения стула через толстый кишечник.
Клетчатка и дивертикулёз
В результате длительного сильного спазма толстого кишечника, обычно его левой нисходящей части, и, связанного с этим, высокого давления в нем, может развиться дивертикулёз - формирование сначала небольших, а затем и значительных по величине шарообразных выпячиваний стенки кишечника - дивертикулов. Чаще всего они не создают проблем. Иногда, однако, дивертикулы могут инфицироваться и воспаляться (дивертикулит), и в результате этого возможно даже прободение дивертикула с очень серьёзными последствиями. Благодаря высокому содержанию клетчатки в пище, в толстом кишечнике значительно снижается давление, в связи с чем образование дивертикулов может не только уменьшиться, но даже прекратиться.
Клетчатка и полипы и рак толстого кишечника
Рак толстого кишечника - серьёзная медицинская проблема. Это заболевание является одним из наиболее распространённых в странах Западной культуры. Большинство случаев рака толстой кишки связано с развитием полипов - доброкачественных грибообразных выростов слизистой кишки. У некоторых людей они превращаются в злокачественные раковые образования. Рак толстой кишки, как правило, излечим, если полипы удаляются во время колоноскопии или при хирургическом вмешательстве на ранней стадии. В настоящее время известно, что люди могут наследовать риск развития рака толстой кишки.
Известно также, что важная роль при этом принадлежит диете. В частности, установлено, что среди жителей стран, где в пищу широко употребляется необработанное зерно, в котором есть клетчатка, наблюдается низкий уровень распространения рака кишечника. В то же время, как утверждает гипотеза, большая частота случаев рака у населения стран Западной культуры может быть связана с употреблением значительно меньшего количества клетчатки. Это объясняют тем, что при этом замедляется продвижение стула по кишке и канцерогены (вещества, способствующие развитию рака) более длительно воздействуют на ее стенки. Благодаря мягкому объемному стулу, формированию которого способствует клетчатка, канцерогенные вещества разбавляются и продвигаются значительно быстрее. В результате уменьшается количество полипов и снижается риск развития рака.
Для того чтобы избежать нарушения функций толстого кишечника следует обогащать клетчаткой свою диету. Она непременно должна включать в себя блюда и хлеб, приготовленные из цельных зёрен; свежие фрукты (с поверхностной кожицей); сухие или вяленые фрукты (сливы, изюм, абрикосы); корнеплоды (морковь, картофель, турнепс); сырые свежие овощи (капуста и др.)
Те, кто в силу разных причин плохо переносит пищу, богатую клетчаткой, могут с успехом использовать специальные пищевые добавки, которые впитывают воду и формируют обильный мягкий стул. Они очень полезны для предупреждения и лечения нарушений в пищеварительном тракте. Такими добавками являются Metamucil, Konsyl, и Per Diem Fiber.

Рак желудка: причины вокруг нас

 Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. Хотя США относятся к числу стран с низкой заболеваемостью РЖ, тем не менее у нас ежегодно регистрируется 24 тысячи новых больных. Странами «лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Китай (40% всех случаев), др.
Исследования по сравнению регионов с высокой и низкой заболеваемостью РЖ выявили взаимосвязь между особенностями питания и заболеваемостью.
Преобладание в пище углеводов (картофель, мучные продукты, рис), повышенное потребление соли, маринованных, копченых продуктов, острой пищи, алкоголя повышает риск развития РЖ. Международное Агентство по изучению рака пришло к выводу, что имеется также достаточно данных для подтверждения связи курения и РЖ. Установлена и прямая корреляционная связь частоты РЖ с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная - цинка и марганца.
Нитраты и нитриты при продолжительном действии также обладают канцерогенным эффектом. Основным источником их поступления в организм человека являются овощи в зависимости от способа их выращивания, вида удобрений, воды для поливки; вяленые и копченые продукты; алкогольные продукты (пиво, виски); специи.
Изменение привычек питания может приводить к снижению заболеваемости РЖ. Так, у иммигрантов США японского происхождения, принявших западный образ жизни (и соответственно, питания) заболеваемость РЖ снижалась, особенно во 2м поколении, в то же время возрастала заболеваемость раком толстой кишки.
Применение замораживания и холодильников для сохранения пищевых продуктов также считается фактором, повлиявшим на резкое снижение РЖ в развитых странах, в частности, в США, где в 30-е годы РЖ занимал первое место в структуре заболеваемости.
Имеются сообщения о защитном эффекте зеленого чая, цитрусовых фруктов и некоторых овощей (повидимому, за счет содержания полифенолов, аскорбиновой кислоты, токоферола, bкаротина). Представляет интерес информация о низкой заболеваемости РЖ в некоторых регионах Азии, население которых занимается выращиванием и продажей чеснока.
Относительный риск заболеть раком желудка у лиц, которые вскармливались грудью матери менее года, в 34 раза выше, чем у лиц, вскармливающихся более года, что возможно, обусловлено снижением защитной функции слизистой желудка изза недостатка иммуноглобулина А и более обильным разрастанием патогенных бактерий.
В 1926г. датчанин J.A.Grib Fibiger, директор Института патологической анатомии, получил Нобелевскую премию за открытие инфекционной природы РЖ. Онр скармливал тараканов, зараженных гельминтами, подопытным мышам и впоследствии у части из них наблюдал развитие опухолей желудка. Тогда был сделан ошибочный вывод о том, что сходный механизм передачи может существовать у человека. Открытие в 1983г. H. Pylori (НР) вновь заставило вспомнить предпосылки для изучения инфекционного фактора. Роль HP в этиологии язвенной болезни желудка была доказана и включение антибиотиков в схемы противоязвенной терапии было настолько успешным, что в развитых странах практически полностью отказались от хирургического лечения язвенной болезни. Инфицированность HP происходит в детском возрасте, коррелирует с возрастом и выше среди населения развивающихся стран. Предполагается, что РЖ дистальных отделов ассоциирован с инфекцией H. pylori, а эрадикационные схемы лечения вызывают миграцию H. pylori в проксимальном направлении, оказывая канцерогенный эффект в кардиоэзофагеальной зоне.
Международным Агентством по изучению рака HP признан канцерогеном первого порядка, то есть связь с развитием РЖ считается доказанной. В связи с этим представляются логичными рекомендации по проведению антигеликобактерной терапии у пациентов, перенесших резекции желудка по поводу РЖ, с целью санации оставшейся части желудка.
Однако, несмотря на казалось бы убедительные данные о роли HP в развитиии РЖ, существуют и аргументы «против». В Нигерии, например, есть районы, эндемичные по заболеванию HP, однако РЖ у нигерийцев развивается редко. Кроме того, миллионы людейво всем мире являются носителями инфекции на протяжении всей жизни, но у них не развивается РЖ.
Инфицированность НР среди мужчин и женщин одинакова, но мужчины болеют РЖ почти в 2 раза чаще. Механизмы повреждающего действия HP изучаются. Длительность воздействия HP, влияние других факторов (характер питания, употребление спиртных напитков, курение) оказывают усиливающий эффект.
Другим инфекционным агентом, обнаруженном при РЖ, является вирус Эпштейна-Барра, которым инфицированы более 90% населения и который находят в 80-100% опухолевых клеток больных некоторыми формами РЖ. Однако данных для подтверждения связи этого вируса и РЖ пока недостаточно.
Роль генетического фактора в развитии РЖ была заподозрена в связи с тем, что у лиц с группой крови A(II) заболеваемость выше на 20%, чем у лиц с другими группами крови.
Наглядным примером внедрения генодиагностики в клиническую практику могут служить случаи гастрэктомий в семьях у родственников больных РЖ, носителей мутантного гена РЖ. Несмотря на отрицательные данные биопсий при гастроскопии, в большинстве удаленных образцов находили рак. Таким образом, «профилактические» гастрэктомии являлись по сути «лечебными».
Патогенез РЖ сложен и во многом не изучен. Большинство исследователей признают, что путь развития РЖ схематично можно представить следующим образом. Длительное воздействие (более 20 лет) на нормальную слизистую факторов окружающей среды, питания, и прежде всего HР, приводит к атрофическому гастриту, на фоне которого развивается рак.
Диагностика РЖ должна быть ранней, что дает хорошие перспективы для долгожительства больного. Это возможно только при непосредственном осмотре желудка визуально - с помощью гастроскопа. Исследования показали, что гастроскопия дает возможность установить правильный диагноз в 93,8 % случаев. А при комплексном исследовании правильный диагноз устанавливается в 96-97 % случаев, что обеспечивает успех и последующего лечения больного.
Следовательно, обследование с помощью гастроскопии следует делать профилактически и обязательно - при любых, даже незначительных, но стойких жалобах со стороны желудка. Это поможет предотвратить серьезные, порой фатальные, последствия.

Болезнь Крона

Болезнь Крона - одно из воспалительных кишечных заболеваний, для обозначения которого иногда используют и другие термины: гранулёматозный колит, гранулематозный энтерит, региональный или трансмуральный колит и т.п
Это заболевание проявляется поражением пищеварительного тракта, которое может локализоваться в любом его отрезке от пищевода до прямой кишки. Чаще всего страдает нижний отдел тонкого кишечника (подвздошная кишка, ilеит) Примерно в 30% случаев это может наблюдаться и в толстом кишечнике (соlоп).
Особенностью болезни Крона является распространение воспалительного процесса на все слои слизистой оболочки кишки в участках поражения, которые имеют чёткие границы и могут располагаться на разных расстояниях друг от друга (т.н. 'прыжки кенгуру”). Процесс сопровождается изъязвлением, распадом ткани, рубцеванием, в результате которого просвет кишки сужается.
Существует много предположений по поводу причины развития болезни Крона. Однако все они остаются только предположениями, так как ни одно из них достаточно не обосновано.
Наиболее популярная теория предполагает, что в развитии заболевания определенную роль играют аутоиммунные механизмы. Обычно иммунная система способна распознавать клетки своего организма по специфическим маркерам (меткам) на клеточных мембранах и защищать организм от всего чужеродного, что не является частью его: болезнетворных бактерий и вирусов, инородных тел, трансплантатов. Однако, в ряде случаев, патогенные вирусы или бактерии, попадая в организм, способны, повреждать иммунную систему, вследствие чего возможны ошибки в распознавании (идентификации). Это выражается в том, что, реагируя на появление микроорганизмов с маркерами очень похожими на маркеры собственных клеток, изменённая иммунная система может атаковать и собственные ткани. Предполагается, что это и происходит при болезни Крона. Не исключается также роль наследственных факторов в возникновении заболевания.
Клиника болезни Крона во многом обусловлена преимущественной локализацией патологического процесса. Так, при поражении конечной части тонкой кишки (терминальный илеит) появляются рвота, повышение температуры, боли в животе, которые часто возникают в правой подвздошной области. Эти симптомы характерны также для аппендицита, что иногда приводит к оперативному вмешательству из-за подозрения на острый аппендицит. Наряду с перечисленными, к числу симптомов болезни Крона относятся также поносы, кровотечения из прямой кишки и ряд других. В результате рубцевания тонкой кишки довольно часто образуются участки сужения (они могут быть в различных участках как тонкой, так и толстой кишки). В этом случае развивается довольно типичная картина синдрома частичной, а иногда и полной кишечной непроходимости.
При поражении толстой кишки, в основном ее правых отделов, у больного появляются схваткообразные выраженные боли в животе, урчание, вздутие, поносы.
Помимо отмеченных местных симптомов, для болезни Крона характерны такие проявления как лихорадка, поражение суставов, высыпания на коже, поражения глаз, печени.
Течение болезни может осложниться прободением кишки на месте образования язв с последующим формированием абсцесса в брюшной полости, свищей и редко перитонита. В ряде случаев к изолированному процессу в тонкой кишке присоединяется патологический процесс в толстой кишке, что приводит к развитию типичной картины синдрома кишечной недостаточности. Больной худеет, у него появляются признаки полигиповитаминоза, метаболические расстройства различной степени тяжести, анемия.
Диагностика болезни Крона достаточно сложна. Именно поэтому, при обнаружении у себя каких-либо из описанных выше симптомов, следует обратиться к специалисту гастро-энтерологу. Врач-гастроэнтеролог поставит правильный диагноз, как на основании личного обследования больного, так и привлекая необходимые лабораторные (анализы крови, кала и др.) и инструментальные методы исследования (колоноскопия, ректо-романоскопия, рентгенография, MRI и др).
Лечение болезни Крона зависит от локализации поражений, тяжести заболевания и осложнений. В настоящее время, к сожалению, пока ещё нет средств, которые бы излечивали от этой болезни. Поэтому целью лечения является контроль воспалительного процесса, корректировка недостаточности питания, снятие таких симптомов, как боли в животе, поносы, кишечные кровотечения. Лечение может включать применение медицинских препаратов ( Pentasa - при локализации процесса в тонкой кишке, Colazal - при поражении толстой кишки; стероидов и ряд других лекарств, воздействующих на иммунную систему), пищевых добавок, хирургического вмешательства.
При правильном лечении больные обычно имеют достаточно длительные периоды ремиссии (отсутствие симптомов заболевания), иногда длящиеся годами. Однако через различные промежутки времени болезнь возвращается. Предсказать, когда ремиссия. может прерваться, или, наоборот, когда она начинается, невозможно. Поэтому пациенту, страдающему болезнью Крона, необходимо регулярно посещать своего врача в течение длительного времени для мониторинга своего состояния и, конечно, обращаться к нему при первых же признаках возвращения симптомов заболевания.

Панкреотит

 Поджелудочная железа (pancreas), расположенная в брюшной полости позади желудка, вырабатывает ферменты, необходимые для переваривания жиров, белков и углеводов, а также гормоны инсулин и глюкагон. Ферменты через главный проток железы поступают в двенадцатиперстную кишку, которая является началом тонкого кишечника, а гормоны выделяются непосредственно в кровь.
Острое воспаление поджелудочной железы, или, как его называют врачи, острый панкреатит, является потенциально угрожающим жизни заболеванием, которое требует быстрой диагностики, эффективной борьбы с болью и внимательного наблюдения.
Состояниями, которые могут предрасполагать к развитию острого панкреатита, являются алкогольная интоксикация (30%), желчекаменная болезнь (30-75%), повышенное содержание жиров -триглицеридов в крови (4%), вызванное диетой, наследственными факторами, диабетом, эстрагенами. В редких случаях воспаление железы может быть следствием врожденного панкреатита, структурных аномалий протоков поджелудочной железы, изменений паращитовидных желез и др. Некоторые лекарственные препараты, такие как azathioprine, sulfasalazine и другие сульфанил-амиды, некоторые антибиотики могут иногда оказывать антипанкреатическое действие. Некоторые инвазивные исследования, напр. эндоскопическая ретроградная холангиография (ERCP), и операции, напр. Cardio-pulmonary bypass, пересадка печени или почек, могут вызывать панкреатит. К причинам можно отнести и травму, и, конечно, муковисцедоз (cystic fibrosis).
Острый панкреатит может протекать по-разному. При легком неосложненном течении болезнь продолжается всего несколько дней. В более тяжёлых случаях в развитии острого панкреатита обычно наблюдается три фазы. Первая фаза заболевания - это местное воспаление (т.е. воспаление собственно поджелудочной железы). Во второй, которая возникает в течение первых двух недель как реакция на это воспаление, наблюдается нарушение функций различных органов и систем организма. Другими словами - острый панкреатит может сопровождаться поражением почек, сердца, легких, кровотечением в самой железе и др. Третья фаза характеризуется местными осложнениями: некрозом (омертвение ткани) образованием ложных кист или инфекционным процессом в железе, который в типичных случаях развивается в течение 8-20 дней после начала заболевания. В связи с тем, что тяжёлый острый панкреатит может быть смертельно опасным, жизненно важными являются быстрая постановка диагноза и энергичное лечение.
Острый панкреатит обычно начинается с боли в верхней части живота. Сильная боль может возникать либо внезапно, либо быть достаточно умеренной в начале заболевания и резко увеличиваться при принятии пищи. Часто, примерно в 50% случаев, она отдаёт в спину и правое плечо. Боли в животе обычно очень сильные, длительные, продолжающиеся, не ослабевая, в течение нескольких дней и могут быть сняты только большими дозами наркотиков. К другим симптомам острого панкреатита относится мягкий вздутый живот, тошнота, рвота, повышенная температура, учащённый пульс. Внешний вид таких больных свидетельствует о значительной тяжести заболевания.
Если острое заболевание начинается сразу после употребления неумеренного количества алкоголя, то сомнений в его происхождении нет. Возникновение острого панкреатита у пациентов старше 50 лет, не злоупотребляющих алкоголем, особенно после обильного приёма пищи, указывает на вероятность желчнокаменной болезни как причины развития острого панкреатита.
Лечение острого панкреатита, в соответствии с рекомендациями Американского Колледжа Гастроэнтерологии, предусматривает поддерживающую терапию на протяжении всего периода заболевания, борьбу с болью, удаление из организма веществ, стимулирующих воспалительный процесс, предупреждение и ликвидацию системных осложнений и некроза. Лечение предусматривает также прекращение питания и питья через рот, чтобы максимально уменьшить стимуляцию поджелудочной железы, предупреждение обезвоживания организма.
Хронический панкреатит обычно развивается в тех случаях, когда фактор, повреждающий поджелудочную железу, действует в течение длительного времени. Чаще всего таким фактором является алкоголь. В США от 70 до 80% случаев хронического панкреатита являются следствием многолетнего хронического алкоголизма. Возможны, однако, случаи, когда одной атаки острого панкреатита достаточно для развития в последующем его хронической формы. Наряду с этим, хронический панкреатит может быть результатом сужения или закупорки, в силу каких либо причин, главного протока поджелудочной железы. В некоторых случаях хронический панкреатит может иметь наследственный характер.
В основе развития хронического панкреатита лежит повреждение ткани поджелудочной железы и окружающих тканей пищеварительными ферментами, которые она сама вырабатывает. Вследствие этого, большинство людей, страдающих панкреатитом, испытывают постоянные длительные боли в животе и спине. При прогрессировании заболевания боли могут исчезнуть, однако это не признак улучшения, а, наоборот, свидетельствует о том, что большинство клеток продуцирующих пищеварительные ферменты, повреждено и прекратило свою функцию. Существенное снижение продукции пищеварительных ферментов приводит к нарушению переваривания и всасывания пищи и, в конечном итоге, к потере веса тела больными, что является характерным симптомом хронического панкреатита. Поскольку при этом страдают также клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин, возникают проблемы, связанные с усвоением глюкозы развивается диабет.
Хотя, в целом, принципы лечения хронического панкреатита отличаются от лечния острого процесса, некоторые приемы те же: снятие боли, строгая диета, приём пищеварительных ферментов одновременно с приёмом пищи; при наличии диабета препараты для нормализации содержания глюкозы в крови.
Профилактика панкреатита может быть весьма успешной, если отказаться от злоупотребления алкоголем. Для больных хроническим панкреатитом это очень важно, поскольку предотвращает прогрессирование процесса и позволяет контролировать болевой синдром. Постоянное наблюдение врача за течением заболевания необходимо, чтобы претовратить негативные и весьма опасные последствия.

МЕТЕОРИЗМ

 Метеоризм - избыточное скопление газа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вследствие его повышенного образования или нарушения выведения - распространенный синдром, эпизодически возникающий практически у всех людей. В последние годы количество людей, жалующихся на метеоризм, увеличилось. Большинство пациентов он беспокоит время от времени, а некоторых - постоянно. Метеоризм - синдром, значительно снижающий качество жизни, причем многие пациенты, «смущаясь» своим состоянием, не обращаются за помощью к врачу.
Существует три основных источника газа в ЖКТ: заглатываемый воздух; газы, образующиеся в просвете кишки; газы, диффундируемые из крови. В норме здоровый человек выделяет 0,5-1,5 л газов за 13-15 пассажей в сутки
Около 70% газа, содержащегося в ЖКТ, составляет заглатываемый воздух. За одно глотательное движение в результате аэрофагии в желудок попадает около 2-3 мл воздуха. При разговорах во время еды, при торопливом проглатывания пищи, при питье через соломинку, жевании жевательной резинки объем попадаемого в желудок воздуха увеличивается. Повышенному заглатыванию воздуха (аэрофагии) способствуют повышенное выделение слюны или, наоборот, сухость слизистой полости рта. Часть проглоченного воздуха попадает в кишечник, а часть эвакуируется из желудка путем отрыжки воздухом, зачастую беспокоящей человека.
Явления метеоризма складываются из двух основных звеньев: избыточного газообразования и нарушения продвижения газов по ЖКТ. В просвете тонкой кишки образуется значительное количество углекислого газа в результате взаимодействия ионов водорода, поступающих из желудка, и ионов бикарбонатов, секретируемых поджелудочной железой. В толстой кишке газ продуцируется, в основном, в результате действия ферментов кишечных бактерий на органические вещества, не расщепленные и не всосавшиеся в тонкой кишке. К ним относятся растительные волокна, целлюлоза, пектин, лигнины.
Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену, состоящую из множества мелких пузырьков, окруженных слоем вязкой слизи. Эта слизистая пена покрывает тонким слоем слизистую оболочку кишки и затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, затрудняет процессы всасывания, в том числе воды. Из-за слизи нарушаются процессы абсорбции газов кишечной стенкой.
Причиной метеоризма могут быть также газированные напитки, продукты, вызывающие бродильные процессы (баранье мясо, черный хлеб, изюм), квас, пиво, в которых самостоятельно происходит брожение в результате ферментативных процессов. Определенное значение имеют и индивидуальные особенности организма: состав микрофлоры, всасывающая способность кишечника, скорость эвакуации из желудка.

В случаях ферментативной недостаточности, расстройства всасывания, нарушения выделения желчных кислот также может развиться метероризм, как следствие изменения процессов пищеварения. При этом появляется масса недорасщепленных продуктов, которые подвергаются воздействию микрофлоры с образованием различных, в том числе газообразных, продуктов. Примером несовершенства ферментных систем служит метеоризм у детей первых дней жизни. К выделению большого количества газов моожет приводить и избыток микрофлоры в тонкой кишке.
Динамический метеоризм возникает в результате нарушения двигательной функции ЖКТ. При этом явно повышенного количества газа измененного состава может не быть, но его транзит по кишечнику замедлен. Данный вариант возможен при парезе кишечника после операции, инотоксикации, при синдроме раздраженной кишки, сопровождающихся нарушениями моторики и др. При этом происходит задержка газов с возникновением болевых ощущений в соответствующих отделах, в ряде случаев имитирующих боли в печени, желчевыводящих путях, сердце или аппендиксе. В эту же группы ряд авторов включает детский и старческий метеоризм.
Нарушение моторики кишечника с метеризмом может являться следствием нарушения местного или общего кровообращения, например, при ишемическом колите, венозном застой в большом круге кровообращения, портальной гипертензии.
Клинически метеоризм проявляется чувством вздутия живота, повышенным отхождением газов через анус. При хорошо развитой мускулатуре передней брюшной стенки скопившиеся газы могут поднимать диафрагму, вызывая одышку. Нередко отмечается урчание в животе, слышимое не только самими пациентами, но и окружающими. В основе этого явления лежит одновременное перемещение жидкости и газов через относительно суженое пространство.
Выраженность болей при метеоризме не всегда зависит от объема скопившихся газов, а скорее от индивидуальной чувствительности пациента. Аускультация в основном помогает в диагностике механического или динамического метеоризма. Рентгенологическ ое исследование выявляет повышенное скопление газа в просвете желудка и толстой кишки, высокое стояние диафрагмы, особенно левого ее купола. Может наблюдаться деформация желудка, скопление воздуха в тонком кишечнике, где он .
Важными мероприятиями в лечении метеоризма являются корректировка диеты путем устранения продуктов, вызывающих алиментарный метеоризм, и разъяснение правил питания, способствующих устранению заглатывания воздуха.
Лечение также включает проведение заместительной ферментной терапии и коррекция микробной флоры кишечника. Для купирования явлений метеоризма могут быть рекомендованы адсобенты и пеногасители (активированный уголь, препараты висмута, алюминия, магния) и ряд других препаратов.
Таким образом, механизмы развития метеоризма различны, что требует распознавания его причины и, соответственно, индивидуального подхода к терапии. Поэтому, не стесняйтесь и посоветуйтесь с врачом, как вам избавиться от этой напасти- метеоризма.

Почему тошнит и рвет...

 - Доктор, расскажите о тошноте, почему она появляется и зачем. (из письма)

Тошноту и рвоту, наверное, испытывал каждый из нас. Рвота - один из радикальных путей удаления вредных веществ из организма . Когда она вызвана употреблением или проглатыванием раздражающего или ядовитого агента, является целесообразной. Обычно ей предшествует тошнота, в основе которой лежит рвотный рефлекс. В таких случаях рвота нередко сопровождается бледностью, общей слабостью, головокружением, слюнотечением, учащенным дыханием, понижением артериального давления, сердцебиением и т.д.
Наиболее часто тошнота и рвота возникают в результате возбуждения мозга импульсами, поступающими по нервам из пищевода, желудка, кишечника, печени, желчных и мочевыводящих путей, матки, брюшины. Это т.н. рвота нервно-рефлекторного происхождения. Импульсы возникают в ответ на растяжение стенок органов или воздействия токсинов и других веществ. Появлению тошноты и рвоты способствует также нарушение процесса эвакуации пищи из пищевода, желудка и начальных отделов тонкой кишки.
Рвота может возникнуть при токсическом воздействии непосредственно на центр рвоты мозга, как это бывает, например, при отравлении угарным газом, препаратами наперстянки, химиотерапии, инфекциях, а также вследствие сотрясения мозга, кровоизлияния, повышения внутричерепного давления, нарушения кровообращения в мозге. Рвоту, возникающую в описанных ситуациях, принято называть рвотой центрального происхождения. К этой же категории причин рвоты можно отнести и случаи возникновения рвоты под влиянием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия (заболевания внутреннего уха, болезни движения и др.)
Привычная условнорефлекторная рвота, имеющая, по сути, центральное происхождение, чаще отмечается у женщин и детей. В этих случаях сигналы, вызывающие рвоту, поступают из высших нервных центров в ответ на неприятный запах, вкус, зрительные и словесные образы, эмоциональные переживания, стрессовые ситуации. Не имея в своей основе каких-либо анатомических изменений органов пищеварения или нервной системы, такая рвота может достигать степени неукротимой.
Неукротимая или повторная рвота приводит к серьезным метаболическим нарушениям: обезвоживанию и потере электролитов (калия, натрия, хлоридов и ионов водорода). Повторная рвота может привести к развитию тяжелых осложнений (вплоть до коматозного состояния) в течение ближайших часов или суток .
Рвота беременных развивается под влиянием эндокринных сдвигов, но не исключается участие импульсов, поступающих из мозга, гипофиза и беременной матки.
В своей практике гастроэнтеролог чаще всего встречается с тошнотой и рвотой, которые сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта и носят нервно-рефлекторный характер. К таким заболеваниям относятся, в частности, острые и хронические гастриты, язвенная болезнь и ее осложнения (сужение привратника желудка), эзофагиты, острые токсикоинфекции, хроническая кишечная непроходимость, желчнокаменная болезнь (печеночная колика), хронический панкреатит, злокачественные поражения желудка и поджелудочной железы, послеоперационные синдромы при нарушении желудочно-кишечной моторики.
При острых гастритах пациента беспокоит чувство тяжести, полноты в подложечной области, тошнота и рвота. Эти симптомы развиваются на фоне расстройств моторики желудка: спазма привратника и гипотонии тела желудка. Для хронического гастрита и язвенной болезни характерна рвота, возникающая, как правило, на высоте болей. Она приносит облегчение, поскольку способствует удалению раздражающего фактора содержимого желудка.
При стенозе привратника и поражении выходного отдела желудка наблюдается редкая рвота обычно раз в день или раз в несколько дней, в зависимости от выраженности стеноза. Она обусловлена механическим растяжением стенок желудка и носит характер опорожняющей.
Разнообразные отдаленные осложнения хирургических операций на желудке и желчевыводящих путях также могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Чаще всего это наблюдается после резекции желудка.
Желчная колика и обострение хронического панкреатита может сопровождаться рвотой, причиной которой является застой в желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы.
Рефлекторная рвота наблюдается при заболеваниях нижних отделов кишечника и других органов брюшной полости: поражениях брюшины, капсулы печени, аппендиците, глистных инвазиях, почечной, маточной, трубно-яичниковой коликах.
Врачу любой специальности приходится сталкиваться с тошнотой и рвотой, которая является одним из проявлений побочного действия медикаментов.
Устранение таких симптомов, как тошнота и рвота, значительно ухудшающих качество жизни пациента, требует дифференцированного подхода. Основой лечения должно стать выяснение и, по возможности, устранение причины появления факторов, провоцирующих рвотный рефлекс (например, лечение гастрита, язвенной болезни и др.) Рекомендуется назначение щадящей диеты, многократное питание малыми порциями, снижение содержания легкоусвояемых углеводов в рационе.
Нередко приходится ограничиваться лишь симптоматической терапией. При преходящей тошноте и рвоте симптоматическая терапия предусматривает голодание и отмену приема лекарств в течение 24 часов и дольше (в зависимости от выраженности симптомов). Следует позаботиться о спокойной окружающей обстановке и уменьшить влияние тех факторов, которые могут спровоцировать появление неприятных симптомов.
Таким образом, тошнота и рвота могут быть симптомами очень многих заболеваний. Когда они приобретают постоянный характер, это свидетельствует о возникновении серьёзных проблем с вашим здоровьем. В таких случаях я очень рекомендую обращаться к гастроэнтерологу. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем эффективнее будет лечение.
 

Рак толстой кишки

Рак толстого кишечника - проблема, которая, к сожалению, касается все большего числа людей... Злокачественная опухоль развивается из поверхностного слоя (эпителия) слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность толстой кишки.
Причины, распространённость и факторы риска.
Рак толстой кишки в США ежегодно обнаруживается более чем у 130 тыс. человек и каждый год уносит более 50 тыс. жизней. В перечне причин смертности от рака это заболевание находится на втором месте. Однако во многих случаях от него можно излечиться, если он рано обнаруживается при колоноскопии.
Не существует какой-то единственной причины, вызывающей рак толстой кишки. Тем не менее, известно, что почти во всех случаях эта злокачественная опухоль начинается как добро-качественный полип, который через много лет развивается в раковую опухоль.
Полипы толстого кишечника являются фактором, повышаю-щими риск развития опухоли. Наряду с этим, определённую роль играет наследственность, а также язвенные колиты. Развитию рака толстой кишки способствует также высокий уровень содержания мяса, животных жиров, и небольшое количество клетчатки в пищевом рационе.
Симптомы
При регулярных профилактических осмотрах рак толстого кишечника обнаруживается прежде, чем развиваются симптомы, В этом случае он лучше всего поддаётся лечению.
Часто рак толстого кишечника в течение длительного времени не имеет симптомов. Развитие заболевания можно заподозрить лишь тогда, когда появляются следующие симптомы:
Понос, запор, или другие проявления нарушения деятельности кишечника
Кровь в кале
Анемия (малокровие), не имеющая видимых причин
Боль в животе и болезненность нижней части живота
Непроходимость кишечника
Потеря веса без видимых причин
Меньший, чем обычно диаметр каловых масс.
Признаки и тесты
При врачебном обследовании редко обнаруживаются какие-либо признаки, указывающие на развитие опухоли, хотя ново-образование может иметь место. При ректоскопии (осмотре) нижнего отрезка толстой кишки, т.н. прямой кишки, у пациента, страдающего раком прямой кишки, можно найти опухоль. Колоно-скопия - осмотр всей толстой кишки даёт полную возможность увидеть признаки рака.
С помощью анализа кала на скрытую кровь можно обнаружить небольшое количество крови в стуле возможный индикатор рака толстой кишки. Однако надо иметь в виду, что этот показатель может быть и отрицательным. Не все полипы кровоточат и не все полипы кровоточат постоянно. Именно поэтому, наряду с анализом кала на скрытую кровь, обязательно должна быть использована колоноскопия. Кроме того, наличие крови в кале не всегда является следствием рака, оно может быть обусловлено и другими причинами.
Лечение
Успех лечения отчасти зависит от стадии развития заболевания. Стадия развития определяется тем, насколько глубоко в стенку кишки проникла опухоль (от её внутреннего слоя до наружного):
Стадия 0: самая ранняя стадия рака на поверхностном слое слизистой оболочки (более точно предраковое состояние)
Стадия I: опухоль во внутреннем слое слизистой оболочки
Стадия II: опухоль распространилась в мышечный слой стенки кишки
Стадия Ш: опухоль проникла в лимфатические узлы
Стадия IV: опухоль распространилась в другие органы.
На стадии 0 рак лечится путем удаления поражённого участка, часто во время колоноскопии. На стадиях I, II и Ш применяется более широкое хирургическое вмешательство - удалятся участок кишки, в котором находится опухоль.
Почти всем пациентам, у которых опухоль достигала Ш стадии и всем пациентам с IV стадией, после операции проводится химиотерапия в течение 6-8 месяцев. Доказано, что это повышает шансы на излечение.
Прогноз
Если после хирургического вмешательства в течение последующих 5 лет у пациента не обнаруживается рак толстой кишки, то он считается излеченным. Пациенты, у которых был обнаружен рак I, II и III степени считаются потенциально излечимыми. В большинстве случаев пациенты с IV стадией рака неизлечимы.
Пятилетний период без повторного развития опухоли, если лечение было начато на I стадии развития рака, наблюдается в 90% , на II в 75-85% и на Ш стадии в 40-60% случаев. Это показатели, которые получены только при учёте тех пациентов, которым проводилась химиотерапия, увеличивающая шансы выживания в течение 5 лет. К сожалению, для большинство пациентов с IV стадией заболевания период выживания не превышает 5 лет.
Профилактика
Приблизительно 50 тыс.человек умирает каждый год от рака толстой кишки. Однако напоминаю ещё раз: рак толстой кишки почти всегда можно обнаружить на самой ранней, легко поддающейся излечению стадии с помощью колоноскопии. Поэтому всем, кто достиг 50-летнего возраста, настоятельно рекомендую периодически (1 раз в 7 лет) подвергаться этому обследованию. Это, практически, безболезненная процедура, во время которой большинство пациентов находятся в состоянии сна. Определённой категории людей колоноскопия должна проводиться и в более раннем возрасте. Это те, у кого обнаруживаются полипы или воспалительные заболевания кишечника, а также лица, имеющие ближайших родственников (отца, мать, родных братьев и сестер), у которых рак развился прежде, чем им исполнилось 60 лет.
Большое значение в профилактике рака толстой кишки придаётся диете и образу жизни. Есть свидетельства тому, что диета с низким содержанием жиров, обогащённая клетчаткой может уменьшить риск развития этого заболевания.
В заключение, я еще раз хочу повторить: медицина располагает методами ранней диагностики рака толстой кишки и способна предупредить трагический исход заболевания. Главным условием для этого является своевременное обращение к специалисту.
Всё изложенное свидетельствует о том, что проблема профи-лактики рака кишечника в настоящее время замыкается на каждом из нас. Практически всё зависит от того, насколько серьёзно каждый отнесётся к перечисленным выше рекомендациям и насколько быстро примет правильное решение. За промедление иногда приходится платить слишком высокую цену.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (10.05)

Как мною уже  подчёркивалось, печень- это жизненно важный орган.  Если в результате каких-либо заболеваний ее работа  ухудшается, то это отрицательно сказывается на функции многих органов и систем организма.  И есть такие заболевания печени, которые раз начавшись, постоянно прогрессируют и, в конечном итоге, полностью выводят печень из строя, что несовместимо с жизнью.  К их числу  относится цирроз печени.  Цирроз печени - это такое заболевание, при котором соединительная (рубцовая) ткань замещает нормальные клетки печени. Это и приводит к нарушению функций печени.  Кроме того, рубцовая ткань создает препятствие для свободного тока крови через орган, а в тяжёлых случаях  блокирует его. 

 Причины

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени являются хронический алкоголизм и гепатит С.

Алкогольный цирроз печени.  Для многих людей цирроз печени является синонимом хронического алкоголизма.  К хроническим алкоголикам относят женщин, если они постоянно употребляют алкоголь 2-3 раза в день; мужчин - при 4-кратном ежедневном употреблении алкоголя.  Алкогольный цирроз при таком режиме потребления спиртных напитков развивается, в среднем, через 10 лет, как следствие блокады обменных процессов белка, углеводов и жиров в печёночных клетках.

Хронический гепатит С - длительное хроническое воспаление, которое спустя несколько десятилетий  приводит к развитию цирроза.

Хронический гепатит В и D.  Вирус гепатита В также вызывает длительное хроническое воспаление печени и с такими же последствиями. В США около 1 миллиона страдает хроническим гепатитом В. С конца 1980гг. случаи острой инфекции снизились на 67%, встречаясь преимущественно у гомосексуалистов и наркоманов (2.8 на 100,000 населения).  Что же касается гепатита D, то он может быть только у пациентов, страдающих гепатитом В.

Аутоиммунный гепатит -  возникает при нарушении функции иммунной системы, которая начинает атаковать собственную печень, реагирующую на это воспалением и, в конечном итоге, развитием рубцовой ткани.

При неалкогольном стеатогепатите в клетках печени откладывается жир, который затем превращается в рубцовую ткань, замещая печёночные клетки.  Этот тип гепатита обычно связан с диабетом, ожирением, нарушением белкового обмена, коронарной болезнью, лечением кортикостероидами.

Блокада желчного протока.  В тех случаях, когда закупорен желчный проток, через который вырабатываемая печенью желчь поступает в кишечник (причины такой закупорки могут быть разные), желчь, не покидающая печень, повреждает её ткань, результатом чего является воспаление с последующим образованием рубцовой соединительной ткани, т.е. цирроза печени

Лекарства, токсины и инфекции.  Выраженные побочные эффекты лекарств, длительное воздействие токсинов окружающей среды, некоторые паразитические инфекции и часто повторяющиеся приступы сердечной недостаточности с закупоркой печени  всё это может быть причиной цирроза печени. 

Симптомы: На ранних стадиях заболевания часто симптомы болезни отсутствуют, однако спустя некоторое время начинают нарушаться функции печени. Первыми проявлениями этого могут быть такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, тошнота, боли в животе, потеря веса, появление на различных участках кожи паутинообразных сосудистых сеточек.  По мере прогрессирования заболевания появляются осложнения, которые у некоторых пациентов они могут быть первыми проявлениями заболевания. 

Осложнения цирроза

Отёк и асцит.  Когда в печени нарушается синтез белка альбумина, происходит накопление жидкости в тканях ног (отёк).  Жидкость начинает накапливаться и в полости живота, т.к. развитие рубцовой ткани затрудняет кровоток в печени, вследствие чего в системе печёночной вены возникает застой, способствующий проникновению жидкости из крови через стенки капилляров в полость живота, где она и накапливается (асцит). Расширяются вены на брюшной стенке.

Образование синяков и кровотечения.  При замедлении или прекращении продукции печенью белков, необходимых для процесса свёртываемости крови, у пациента будет наблюдаться склонность к образованию синяков и кровотечениям.  Желудочное кровотечение, иногда летальное, при циррозе печени часто возникает как следствие застоя крови и повышенного давления в системе печёночной вены.

Могут возникать покраснения ладоней, лица, ухудшаться зрение.

Желтуха и зуд.  Кожа и белки глаз приобретают жёлтый цвет из-за нарушения абсорбции билирубина в печени. Желчь и продукты её распада, накапливающиеся в коже, вызывая зуда.  

Нарушения деятельности мозга.  Повреждённая печень неспособна эффективно удалять из крови токсины, которые, попадая в мозг, накапливаются в его ткани и нарушают его нормальное функционирование. Это проявляется изменением личностных характеристик (например, пренебрежением внешним видом, безответственностью, забывчивостью, раздражительно-стью, неспособностью сконцентрироваться и т.п.). Когда токсины накапливаются в ткани мозга в больших количествах, возможно развитие комы и даже смерть.

Диагноз цирроза печени ставится на основании изучения истории болезни и обследования пациента, анализа симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований (CAT, ультразвукового и MRI обследования, лапароскопии и др.).  Обычно диагноз подтверждается с помощью биопсии.

Лечение

Цирроз печени - это тяжелое, неизлечимое заболевание.  Клетки печени, замещённые соединительной тканью, не восстанавлива-ются.   Лечебные меры обычно направлены на то, чтобы остановить или, по крайней мере, отсрочить дальнейшее прогрессирование заболевания и на компенсацию нарушенных функций печени.  Всегда, независимо от причины, вызвавшей заболевание, рекомендуется полный отказ от алкоголя и специальная диета.

В тех случаях, когда печень полностью прекращает функцио-нировать, прибегают к пересадке печени.  Успех от такой операции достигается в 80-90% случаев, но это также предполагает отказ от алкоголя и диету.

Хочу подчеркнуть, что если обнаружить цирроз печени на ранней стадии, то можно достаточно успешно бороться с его прогрессированием.  Будьте внимательны к себе.  При первых же признаках ухудшения состояния вашего здоровья обращайтесь к врачу. Поступая таким образом, вы существенно улучшите прогноз заболевания, т.к. чем раньше начнётся лечение, тем больше шансов на успех.

СКАЖИТЕ, ДОКТОР (08-09.05)

    -   Дайте рекомендации, как усилить аппетит у годовалого ребенка. Он очень мало кушает почти с рождения. С 3-х месяцев переведен на искусственное вскармливание.  Ребенок весит 20 фунтов, рост 77 см. Все анализы (печеночные пробы, кал, моча, кровь) в норме. Ребенок весел, спит нормально.  Кормим его по часам с интервалом 4 часа, и он никогда не просит кушать. Когда предлагаешь, он начинает махать руками, мотать головой и плакать. И так каждое кормление. Средний объем пищи в день 500-700 гр. Меню разнообразное (молочное, мясное, овощи, фрукты, соки).

 -      Чтобы иметь аппетит, ребенок должен успевать проголодаться. Ваш, видимо, не успевает. Его нельзя постоянно кормить. Не будет ничего страшного, если один прием пищи пропустить. Подождите, пока ребенок сам попросит кушать, тогда и аппетит будет.

   -  Года 3 назад мне сделали гастроскопию, нашли хронический гастродуоденит. Принимала Prilosec. Недавно начались боли и вздутие живота, изжога, отрыжка. Беспокоит ноющая боль в левом боку под ребрами, понос. Я полагаю это обострение.  Prilosec не помогает.   Что делать? 

    - Симптомы, которые Вас беспокоят, неспецифичны. Диагноз, который Вам был поставлен, также неспецифичен. Он может соответствовать воспалительным изменениям, которые патолог диагностирует при микроскопическом исследовании материала биопсии желудка или 12-перстной кишки. Он также может соотвествовать небольшой эритеме, которую видел эндоскопист при исследовании  Вас 3 года назад.  В любом случае, сложно сейчас сказать, есть ли взаимосвязь между находками при том исследовании и давними симптомами и Вашими жалобами сейчас.  Вы также не указали было ли какое-либо лечение после первого приступа 3 года назад. Дифференциальный диагноз возможных заболеваний включет гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), пептическую язву, диспепсию, заболевания желчных путей, различные формы гастрита, включая вызванный H.Pylori.  Вы не сообщили, путешествовали ли Вы где-то, имеете ли еще какие-то заболевания, принимаете ли какие-либо другие медикаменты и не меняли ли Вы режим приема этих лекарств. Вероятно, стоит обсудить все эти вопросы с Вашим врачом.

    - Меня беспокоят периодические боли (раз в 1,5-2 месяца по 1-2 дня) в области печени. Это продолжается около 3 лет. Сейчас мне 18 лет, в течение последнего года употребляю пиво (в разумных количествах - по 2-3 бутылки раз в 2-3 дня). Никаких внешних проявлений болезни нет, кроме желтого налета на языке во время болей. Боли проходят самостоятельно через 1-2 дня. Скажите, что это может быть и насколько это серьезно. 

     - Прежде чем поставить предположительный диагноз, хотелось бы задать Вам несколько вопросов. Вас беспокоят боли 3 года. С чем они связаны? Что успокаивает их? Что ухудшает Ваше самочувствие? Появились ли какие-то изменения посло того, как Вы стали пить алкоголь? Вы набрали вес или потеряли? Есть ли подобные жалобы у кого-нибудь в Вашей семье?

  В большинстве случаев боль в правом подреберье не является “болью в печени”, а чаще вызвана соседними с ней органами. Ваш врач должен сделать хорошое обследование с анализами крови, ультразвуковым исследованием.

   - Года полтора по утрам у меня изо рта выпадали непереваренные остатки пищи. Как правило, это было после употребления мучных изделий (хлеб я ем 3 раза в день). Затем это прошло. Последний месяц у меня был каждый день неприятный запах из рта  и неприятный вкус во рту, когда я начинал есть пищу. Но сейчас этого нет. Повторится ли такое еще? Может в моем организме проходят процессы, о которых я не знаю? 

   - Безусловно, Вы чистите зубы после еды, используете флос и полоскание. Могут быть несколько интересных объяснений ваших жалоб. У Вас может быть диафрагмальная грыжа или ГЭР без наличия грыжи. Это может быть проявлением небольшой, ранней стриктуры пищевода или дивертикул -  маленький “кармашек”, выпячивающийся из стенки пищевода. Запах изо рта в некоторых случаях может быть вызван заболеванием придаточных пазух или носа, поэтому полезна консультация с отоларингологом. Проконсультируйтесь и со своим дантистом.   Ваш семейный  врач может назначить Вам рентгенологическое исследование пищевода и желудка. В отдельных случаях может быть показана и гастроскопия.

    - Сейчас широко рекламируют промывание кишечника, как панацею почти от всех бед. Хотелось бы узнать мнение специалиста по этому поводу. Стоит ли ставить такую дорогую "клизму" или это всего лишь модное направление?

     - Могу высказать только свое мнение как гастроэнтеролог и эндоскопист. Я считаю гидроколонотерапию "модным направлением". В 50-60 гг. в США этим активно увелекались, но потом отказались за отсутствием положительного терапевти-ческого эффекта. Сейчас эта процедура  больше дань моде. Никакой существенной пользы метод не несет, а иногда приводит к достаточно серьезным осложнениям. Данную процедуру можно выполнять только определенной группе пациентов, существует достаточно большое количество противопоказаний (о которых часто умалчивают, стараясь "завлечь" пациента). 

   -  Мне поставили диагноз  “вода в поджелудочной железе”.  Насколько это страшно, и как  лечится?

   -   Вызывает сомнение, что Вы правильно поняли, какой диагноз был поставлен.   Очевидно, речь шла об остром воспалении поджелудочной железы, либо об обострении хронического панкреатита, при котором развивается отек железы. Возможно, имеется киста поджелудочной железы. В любом случае, эти заболевания требуют наблюдения и лечения только у квалифицированных врачей.

  -    У меня такая проблема.  Когда я встаю рано на работу в 5.30 утра, у меня происходит сильное газообразование. А когда я иду на работу позже, этого нет. Что   делать, посоветуйте.

    - Если возможно, вставайте позже. Попробуйте пить отвар мяты с ромашкой на ночь и утром.  Обратите внимание на набор продуктов, съедаемых на ужин и на завтрак, исключите бобовые и капустные овощи. Попробуйте попить Gas X (1 капсула после еды)  или активированный уголь.

-  Какие могут быть отрицательные последствия от еженедельного приёма 60г сульфата магния как слабительного?

  -  Функция кишечника должна быть самостоятельной. Ее требуется регулировать рациональным питанием с достаточным количеством клетчатки и жидкости.  Слабительные не следует принимать постоянно и на регулярной основе. Соли магния имеют побочные эффекты, в основном, при внутривенном введении (затруднение дыхания, аритмия, нарушение зрения, головокружение, нарушение работы почек, др.) При пероральном приеме, они могут наблюдаться при большой передозировке. Однако, злоупотребление слабительными ведет к потере нужных минералов, витаминов и других полезных веществ, принимающих участие в обмене веществ, что, в свою очередь, может дать различные негативные симптомы.

 -   У меня нашли неспецифический язвенный колит - что это такое ? Как долго живут с этим диагнозом?

    - Такого диагноза как неспецифический язвенный колит нет. Язвенный колит -  это специфическое заболевание. Биопсия толстой кишки может выявить изменения, соответствующие язвенному колиту, но часто биопсия малоинформативна.  Диагноз устанавливается на основании совокупности симптомов, данных общего обследования и эндоскопии,  лабораторных исследований. Заключение о “неспецифическом язвенном колите”свидетельствует о том, что по данным биопсии диагноз установить нельзя, поскольку выявленные воспалительные изменения не имеют специфических проявлений.

   Выявленное у Вас заболевание - это неспецифическое воспаление  толстой кишки, причины развития которого до конца не изучены. Общие лечебные мероприятия зависят от выраженности процесса (анорексии, болей, частоты стула, наличия в нем крови и т.д.).

  В случаях, когда диагноз неясен,  лучше придерживаться строгой диеты. До установления окончательного диагноза следует избегать употребления молочных продуктов, жирной пищи, иногда сырых овощей и фруктов, изделий из пшеницы.

Когда диагноз установлен, можно дать более специфичные рекомендации по лечению и диете.  В отдельных случаях применяют успокоительные средства и стероиды.

  Выживаемость зависит от течения заболевания, распространенности процесса,  лечения и возраста пациента.

КОГДА БОЛИТ ЖИВОТ (07.05)

      Боль и чувство дискомфорта, появляющиеся в верхних отделах живота после еды, заставляют достаточно большое количество больных обращаться за помощью к врачу, но многие лечатся домашними средствами или, считая, что «это» скоро пройдет, стойко терпят боль.

      В то же время за неприятными, хоть, иногда, и не очень болезненными симптомами, могут скрываться большие неприятности, если вовремя не распознать болезнь и не начать ее лечить.

   Прежде всего, при наличии диспепсии следует исключить возможность язвенной болезни, которая в настоящее время считается «болезнью цивилизации».

   В большинстве случаев ее причиной является бактерия Helicobacter pylori.  

    H. pylori, как и многие другие бактерии, живущие на слизистых оболочках человека, является компонентом его микрофлоры. Это подтверждают исследования людей, живущих вдали от цивилизации. Однако, при некоторых неблагоприятных обстоятельствах (неправильное питание, рафинированные продукты, снижение кислотности желудочного сока, курение и т.д.) H. Pylori приобретает выраженные патогенные свойства. Начиная с конца 19-го века, язвенная болезнь, особенно двенадцати-перстной кишки, стала приобретать характер эпидемии, унося немало жизней из-за тяжелых кровотечений. Но в настоящее время, в связи с возможностью лечения инфекции, частота дуоденальных язв, вызванных H. Pylori, значительно уменьшилась.

       В то же время, значительно увеличилось количество больных, поступающих в больницы с язвами и кровотечениями, вызванными широким профилактическим приемом низких доз аспирина, антикоагулянтов и некоторых антидепресcантов (SSRI). В большинстве случаев, это пожилые люди, у которых присутствуют несколько факторов риска возникновения язвенной болезни, в том числе и более вирулентные формы H. Pylori.

    Отмечена интересная особенность. Активная инфекция H. Pylori, приобретенная в молодые годы, повышает риск возникновения рака и язвы желудка, а в пожилые годы  увеличивается частота язвы 12-типерстной кишки, а частота рака желудка снижается.

   Такая возрастная тенденция известна и в отношении других микроорганизмов. Например, инфекция, вызванная вирусом гепатита В в раннем детстве, чаще протекает бессимптомно, а приобретенная в более старшем возрасте имеет тенденцию к острому течению, а ее хроническое носительство менее выражено.  

      В настоящее время имеется масса тестов, позволяющих выявлять инфекцию H. Pylori. Это стандартные серологические тесты, проводимые в офисе врача, анализы слюны, крови и мочи, определяющие наличие антител к бактериям. Эти тесты относительно дешевы, но не позволяют отличать острую инфекцию от перенесенной раннее. Поэтому, поскольку число больных, излеченных от H. Pylori, увеличивается, растет количество ложно-положительных результатов этих тестов.

    Недавно в клинической практике стал применяться анализ стула на наличие антител к H. Pylori, который обладает высокой специфичностью (92%) и чувствительностью (91%).

     Широкое использование имеет дыхательный тест на мочевину. Поскольку H. Pylori, чтобы «прижиться» в кислой среде желудка, вырабатывает особый, нейтрализующий кислоту фермент - уреазу, микроб можно обнаружить по продуктам разложения мочевины в выдыхаемом больным воздухе.  Этот тест точен и используется как для первичной диагностики, так и для подтверждения эффективности проведенного лечения.

    Наличие H. Pylori может быть установлено и при гистологическом исследовании полученного при гастроскопии микроскопического кусочка слизистой желудка. 

   Таким образом, распознование причины диспептической боли и наличия инфекции H. Pylori доступно и точно.

     Предлагаемая терапия, как показывают наблюдения, достаточно эффективна и в основном зависит от пациента  как тщательно он следует всем рекомендациям врача и принимает препараты.  

     Другая проблема - широкое применение нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAIDs), которое привело к резкому увеличению повреждений желудочно-кишечного тракта. 15% всех американцев старше 65 лет получают эти препараты по рецепту врача, но многие сами покупают их в аптеке.

     Действие аспирина и NSAIDs основано на блокаде функции так называемого фермента СОХ-1, который защищает слизистую оболочку желудка, и на инактивации тромбоцитов.  Это создает предпосылки для возникновения кровотечения. Если учесть, что эти препараты принимают чаще пожилые люди, то не удивительно, что у них риск возникновения осложнения от терапии NSAIDs повышается.

    При приеме NSAIDs  в течение 6-12 месяцев, у 25% больных развиваются явления диспепсии, и часто они не являются ни проявлением, ни предвестником повреждения слизистой оболочки желудка. Но настороже надо быть всегда.

     Поскольку избежать приема NSAIDs не всегда возможно, следует  придерживаться определенной стратегии для снижения риска: принимать препараты только при необходимости и в минимально возможной дозе.

    Иногда выбор препарата и подбор его дозы бывает сложен, поскольку пациентам с повышенным риском кровотечения желательно назначать лекарства из группы СОХ2 ингибиторов, меньшее повреждающих желудок. Однако эти препараты имеют серьезные сердечно-сосудистые побочные эффекты. Это подчеркивает важность консультации с врачом. Нельзя назначать лечение самому себе.

   Следует также провериться и на наличие H. Pylori, чтобы своевременно, до начала систематического приема NSAIDs, провести лечение возможно уже имеющейся инфекции. 

   Некоторым больным может быть показан профилактический прием препаратов, снижающих секрецию кислоты в желудке, чтобы предотвратить повреждение его слизистой облочки и развитие язвы и кровотечения.

    Из всего сказанного выше, следует важный вывод: причины неприятных ощущений и боли в животе должны быть правильно диагностированы, а лечение своевременно начато.

СКАЖИТЕ, ДОКТОР… (06.05)

-        Скажите, доктор, почему у меня появляется изжога не после еды, а утром и после еды проходит?  Мне 35 лет. Все анализы нормальные.

    -   Изжога  - это попадание в пищевод кислоты из желудка. Ее развитие зависит от длительности снижения рН < 4 в пищеводе.  Это определяют многие факторы, особенно общее количество кислоты в желудке.  Кислота в желудке образуется постоянно даже без стимуляции, но ее количество различно у разных людей. У некоторых вообще нет базальной секреции, у других - ее много. Запах, вкус, вид и даже мысли о еде, как и сама еда, стимулирую продукцию желудочного сока. Слюна, пища и бикарбонат натрия нейтрализуют кислоту и повышают рН.

      Сокращаясь, пищевод освобождается от попавшей в него кислоты. Сфинктер  внизу пищевода, образует барьер, защищающий от рефлюкса. Содержимое из желудка попадает в пищевод легче в горизонтальном положении, т.е. ночью, хотя секреция кислоты в этот период снижена. Люди спящие на правом боку более предрасположены к рефлюксу. Считается, что возможен заброс желчных кислот и сока из 12-перстной кишки в желудок и пищевод, что также вызывает изжогу, но это маловероятно. Желчь обычно дает горький привкус во рту, но не более того.

    Изжога по утрам  это следствие контакта пищевода с кислотой в течение ночи. Еда нейтрализует эту кислоту и приносит облегчение, хотя бы временно. Через 2-3 часа, рН желудка снижается, и это опять приведет к изжоге. Человек, страдающий изжогой длительное время, должен обязательно быть обследован с помощью эзофагогастродуоденоскопии.

  Существующие в настоящее время лекарства, особенно так называемые ингибиторы протонновых помп, весьма эффективны в лечении изжоги и дают облегчение большинству больных. Это относительно безопасный класс медикаментов, которые можно принимать длительное время без осложнений.  В большинстве случаев, изжогу лечат в течение 2-3 месяцев, чтобы слизистая пищевода успела нормализоваться.  

 -  У меня периодически появляются резкие боли в животе, не связанные ни с приемом пищи, ни со стулом. Боль такая резкая, что не могу пошевелиться. Была несколько раз в госпитале.  Запоров нет.  При обследовании ничего не находят. Что это может быть?

    Это очень сложный вопрос, но он важен для всех врачей и гастроэнтерологов. Почему у человека появляется боль? Чтобы установить диагноз, надо ответить на многие вопросы о характере самой боли и пациенте: сколько ему лет, каков его пол, какие лекарства он принимает, употребляет ли алкоголь, не имели ли его родственники аналогичных болей в животе, как часто боль возникает, где, куда она распространяется, каков характер боли, есть ли сопутствующая лихорадка или ознобы.  Очень важны сделанные тесты: какие, их результаты.  

Короче говоря, ответ на этот вопрос требует хорошо собранную историю болезни и анализ всех использованных диагностических методик.

-  Услышала по радио, что по анализу волос можно диагностировать целый ряд заболеваний, в том числе и желудочно-кишечных. Сказали, что страховка оплачивает этот анализ. Насколько он точен? Можно ли его сделать вместо гастроскопии? 

  Анализ волос  это тест, анализирующий минеральный состав нескольких волосков, взятых с затылка.  Он известен давно и делается с помощью методов спектроскопии пепла волос (atomic absorption spectroscopy, mass spectroscopy), позволяющих определить минералы и тяжелые металлы, содержащиеся в волосах. Известно, что при некоторых болезнях, например, диабете, остеопорозе, сердечно-сосудистых заболеваниях, снижении памяти, имеются нарушения минерального обмена. 

     Однако еще в 1974 г.  Комитет Американской Медицинской Ассоциации (AMA Committee on Cutaneous Health & Cosmetics) отмечал, что “состояние здоровья человека может абсолютно не зависеть от физического и химического состава волос… Хотя при выраженной минеральной недостаточности в волосах может определяться тот или иной дефицит минералов, нет обоснованных данных, которые бы показывали, что высокий или низкий их уровень как-то отражает минеральный баланс тела.”

     Но, как пишет St. Barrett, MD, (1989, 1994) даже если бы точность этого метода была 100%, он бесполезен в оценке состояния всего тела.   В журнале JAMA (2001) был опубликованы результаты исследований волос одного и того же человека, одновременно сделанные 6-ю разными лабораториями США.  14 показателей из анализированных 31 резко отличались друг от друга, иногда более чем в 10 раз, оценки (норма, снижение, повышение) были разными почти во всех случаях.

     В доступной мне литературе, в том числе и на интернет, я не нашел никакой информации о возможности применения анализа волос для диагностики заболеваний внутренних органов, в том числе и желудочно-кишечного тракта. Насколько мне известно, в связи с низкой информативность, этот тест в клинической практике не используется и страховками не оплачивается.

 -  У меня нашли множественные доброкачественные полипы в толстой кишке. Сказали, что это - предраковое состояние. Что делать?

     Существует несколько видов полипозов. Некоторые из них имеют наследственную предрасположенность. Так называемый, семейный полипоз толстой кишки - самый распространенный и тяжелый. Он характеризуется огромным количеством полипов, иногда покрывающих всю слизистую толстой и прямой кишки. Они начинают появляться лет в 10, а к 20 годам многие больные попадают к врачу либо с колитами, либо с кровотечением, либо с иными проявлениями полипоза. Если пораженный кишечник не удаляется, то к 40-65 годам у большинства больных возникает рак толстой кишки.

    Один из вариантов полипоза - синдром Гарднера. Первоначально считалось, что это отдельный синдром, но сейчас установлено, что за оба полипоза отвечают мутации в одном и том же гене. Клинически с-м Гарднера отличается проявлениями, не связанными с полипами. Это доброкачественные опухоли лицевых костей, мелкие дополнительные зубы, опухоли кожи и мягких тканей. Количество полипов в кишечнике у таких больных несколько меньше, но они могут встречаться в желудке и в 12-перстной кишке.

      При синдроме Пейтца-Егерса  первые полипы появляются чаще всего после 20 лет. Их немного, но они встречаются в любом отделе желудочно-кишечного тракта, кроме пищевода, и могут приводить к непроходимости кишки, к кровотечениям и т.д. Поэтому такие больные должны обследоваться со всевозможной тщательностью. Кроме того, у женщин с этим синдромом нередко возникают опухоли яичников. Известно еще несколько редких наследственных синдромов, главное проявление которых  - полипоз кишечника, но одновременно есть другие нарушения, например, опухоли мозга (синдром Тюрко).

     Однако у многих людей в толстом кишечнике могут быть одновременно несколько полипов без всякой связи с вышеназванными синдромами.       Дифференциальная диагностика и генетический анализ возможны. Поинтересуйтесь также историей своей семьи.  Но даже при наличии измененного гена болезнь не обязательно разовьется. Разумное отношение к своему здоровью может либо предотвратить болезнь, либо выявить ее на ранней стадии. Возможность озлакачествления одиночных добро-качественных полипов существует, но зависит от их гистологической формы.

   В качестве профилактики образования полипов можно рекомендовать употреблять побольше сырых овощей, фруктов, орехов (organic), ограничить копченности, колбасы, консервы, сахар, рафинированные продукты. Регулярные колоноскопии  обязательны.

О ЛЕКАРСТВАХ (04.05)

- Многие годы я регулярно принимаю Prevacid. Как долго можно его принимать, не опасаясь побочных эффектов? Я прочитал недавно, что люди, принимающие блокаторы желудочной секреции, чаще болеют легочными инфекциями. Я действительно страдаю простудными заболеваниями. Что делать, если изжога вернется? 

- Первоначально я был готов ответить, что риск в этом случае  небольшой,  несмотря на то, что в одном старом исследовании, проведенном на тяжело больных пациентах отделения интенсивной терапии, подключённых к аппаратам искусственной вентиляции легких, предполагалось повышение риска развития пневмонии.  Но, вряд ли данные, полученные на тяжёлых больных, уже имеющих легочные проблемы и много осложняющих факторов, можно распространить на всех пациентов.

Д-р Колс, однако, любезно обратила моё внимание на статью, опубликованную 27 Октября 2004 г. в журнале Американской медицинской Ассоциации (JAMA), которую я не видел.  В этой статье исследователи из Нидерландов на основании изучения данных около 500 000 пациентов утверждают, что у тех людей, которые принимают или недавно принимали либо  т.н. ингибиторы протоновых насосов (ИПП), либо Н2 блокаторы, риск возникновения пневмонии в 4 раза выше, в сравнении с теми, кто не принимает подобных лекарств.  Короче говоря, действительно есть повышенный риск развития пневмонии для миллионов людей, которые принимают или принимали такие препараты как Prevacid, Prilosеc, Nеxium, др.

Признание этого положения выдвигает ряд интересных вопросов и первый из них - трансформация медицины из искусства в науку. Элемент искусства в медицине всегда будет присутствовать потому, что врачи имеют дело с человеком, а не с машиной, в особенности, когда врач общается с пациентом один на один.  Однако медицина - это наука, которая помогает нам назначать то, что лучше всего поможет пациенту. 

В статье показано как, сочетая электронные медицинские записи с разумными вопросами и хорошей статистикой, можно по-новому осветить интригующие исследователей вопросы, на которые не было ответа более 50 лет. Это образец превосходной медицины, основанной на доказательствах.

Второй вопрос, который возникает в связи с этими данными, - как их интерпретировать? Что означает четырёхкратное повышение риска? Значит ли это что ИПП плохи?

Мы знаем, что эти препараты изменили практическую медицину и хирургию в последние 20 лет.  Когда я начинал практику, операционные были заполнены пациентами, которым производилась гастроэктомия в связи с осложнениями пептической язвы или другими, спровоцированными повышенной кислотностью заболеваниями. 

Сегодня мы знаем, что язвенная болезнь имеет бактериальное происхождение, и располагаем эффективным методом её лечения, без необходимости хирургического вмешательства.  Мы не должны беспокоится по поводу различия между стандартной ваготомией и пилоропластикой и избирательной ваготомией, когда оперируем пациента по поводу язвы.  Мы таких операций больше не делаем.  Огромный риск осложнений пептической болезни или хирургического вмешательства в настоящее время почти исключён.

 В былые времена у каждого гастроэнтеролога был набор резиновых бужей для расширения пищевода у пациентов, страдающих сужением пищевода, спровоцированным высокой кислотностью. Прошло много лет с тех пор, когда я делал эту процедуру.  Мы больше не встречаемся с таким осложнением рефлюкс-эзофагита.

Риск развития пневмонии у людей, принимающих ИПП, составляет приблизительно 1-2 случая на каждые 100 человек в год. Но нет оснований считать, что они имеют отношение к этим препаратам.  Вполне вероятно, что у принимающих их людей могли быть иные факторы риска, такие, как курение, злоупотребление алкоголем, ожирение или сильно выраженный пищеводный рефлюкс. Таким образом, причиной повышенного риска пневмонии могли быть какие-то другие факторы.

В связи с этим возникает параллельный вопрос по поводу риска приёма любых лекарств.  Первое,  это использование холестерин-понижающих препаратов.  Результаты исследований свидетель-ствуют о том, что так называемые статины (Lipitor, Pravachol, Zocor, др.)  снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.  Это для меня имеет важное значение, когда я их прописываю.  Вместе с тем, мы знаем, что есть небольшой риск при их использовании.  Так, например, у одних они могут оказать вредное влияние на печень, у других способствуют возникновению боли в мышцах.  По этим причинам многие боятся принимать эти лекарства. Как следует относиться к такому риску?

  Мы должны, прежде всего, сопоставить пользу от лекарства и степень риска при его приёме и попытаться оценить всё в общем контексте. Необходимо наблюдать и интерпретировать действие лекарства и его побочные эффекты, которые могут возникнуть    в конкретной ситуации.  Если в семейной истории пациента есть сердечные заболевания, у него повышен вес и уровень холестерина, он ведёт малоподвижный образ жизни  это -  кандидат для приёма статинов.  Не составит труда контролировать состояние его печени и следить за появлением нежелательных симптомов.  Мы можем также порекомендовать такому пациенту изменить стиль жизни.  Но я убеждён, что глупо не использовать лекарства из-за неопределённого страха.  Подобно этому, если пациент испытывает сильную изжогу, которая беспокоит его каждый день, я полагаю, что ему следует принимать понижающее кислотность лекарство.  Я думаю, что риск пневмонии очень небольшой.

Многие люди рассказывают мне, что им прописаны лекарства, понижающие артериальное давление (АД), но они принимают его только тогда, когда ощущают, что оно повышается или когда при измерении они обнаруживают, что АД повышено.  Они говорят мне, что поскольку им не нравится принимать лекарства, они предпочитают что-нибудь натуральное.  В данном случае необходимо понимать природу заболевания и терапии.  Важно знать, что представляют собой принимаемые препараты, насколько они полезны, как велик риск и их побочные эффекты.  Высокое АД - это болезнь без симптомов. Главным ее последствием   является инсульт или инфаркт миокарда, а не головная боль или плохое самочувствие.  Лекарства должны приниматься регулярно для того, чтобы можно было быть уверенным в том, что АД поддерживается на должном уровне.  Если оно нормальное при регулярном приёме лекарств, это совсем не значит, что надо прекратить их приём. Это лишь свидетельство того, что оно хорошо работает.  Натуральных средств, снижающих высокое АД, мало.  Полезным может быть снижение веса и регулярные физические упражнения, отказ от курения, предпочтение здоровой диеты.  Однако это будет только начало для того, чтобы контролировать АД у тех, кто страдает этим заболеванием. Единственным эффективным методом, под-держивающим нормальное АД является  регулярный и правильный приём  назначенных лекарств.

Важно, чтобы мы понимали, что 10000 медицинских препаратов, имеющихся на рынке, существенно облегчили нашу жизнь. Каждое из них обладает полезными свойствами, но в какой-то степени опасно. Необходимо знать всё о лекарстве, которое нам прописано, представлять себе как его полезные свойства, так и степень риска при его приёме и понимать, как лучше использовать его для себя.  Для этого обязательны регулярные отношения с лечащим врачом.  

Панкреатит

Процессы переваривания и всасывания пищи в тонком кишечнике в огромной степени зависят от функционирования печени, поджелудочной железы и жёлчного пузыря. Поджелудочная железа (pancreas), расположенная позади желудка, продуцирует ферменты, необходимые для переваривания жиров, белков и углеводов, а также гормоны инсулин и глюкагон. Ферменты через главный проток железы поступают в двенадцатиперстную кишку, которая является началом тонкого кишечника, а гормоны выделяются непосредственно в кровь.
Пищеварительные ферменты активизируются только после их попадания в кишечник, где участвуют в пищеварении. При определённых условиях ферменты могут стать активными, находясь ещё внутри железы. В таких случаях начинается как бы ''самопереваривание''. Именно это и происходит при воспалении поджелудочной железы - панкреатите, который может быть острым или хроническим. 
Статистика свидетельствует о том, что в 80% случаев причинами развития острого панкреатита являются интоксикация алкоголем и заболевания желчных путей и желчного пузыря. Реже, в 20% случаев, он может быть следствием воспаления или язвы двенадцатиперстной кишки, инфекций, вызванных вирусами гепатита В или С и эпидемического паротита (свинки), а также приёма иммуннодепрессантов, антибиотиков, и других лекарств. Опасность заболеть панкреатитом подстерегает также людей предпочитающих обильную жирную пищу, которую они потребляют очень часто. В их крови, практически постоянно, поддерживается высокий уровень содержания жира (гиперлипидемия), что является существенным фактором риска заболевания панкреатитом, особенно на фоне употребления некоторых лекарств (например, женского гормона -эстрогена).
Острый панкреатит обычно начинается с боли в верхней части живота. Сильная боль может возникать либо внезапно, либо быть достаточно умеренной в начале заболевания и резко уве-личиваться при приеме пищи. Примерно в 50% случаев она отдаёт в спину. Боли в животе обычно очень сильные, длительные, продолжающиеся, не ослабевая, в течение нескольких дней и могут быть сняты только большими дозами обезболивающих препаратов или наркотиков. К другим симптомам острого панк-реатита относится вздутие живота, тошнота, рвота, повышенная температура, учащённый пульс. Внешний вид таких больных свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Лечение зависит от наличия осложнений. Если их нет, то лечение направлено на снятие болей, поддерживание жизненно важных функций организма и предупреждение осложнений. В неосложненных случаях острый панкреатит продолжается всего несколько дней, если только его причиной не явилась закупорка главного протока железы жёлчным камнем. В таких случаях требуется обязательное хирургическое вмешательство для удаления камня. Острый панкреатит может сопровождаться поражением почек, сердца, легких, развитием инфекционного процесса в брюшной полости, кровотечением в самой железе и др. Некоторые из этих осложнений могут приводить к смертельному исходу.
Хронический панкреатит обычно развивается в тех случаях, когда фактор, повреждающий поджелудочную железу, действует в течение длительного времени. Чаще всего таким фактором является алкоголь. В США от 70 до 80% случаев хронического панкреатита являются следствием многолетнего хронического алкоголизма. Возможны, однако, случаи, когда одной атаки острого панкреатита достаточно для развития в последующем его хронической формы. Наряду с этим, хронический панкреатит может быть результатом сужения или закупорки, в силу каких либо причин, главного протока поджелудочной железы. В некоторых случаях хронический панкреатит может иметь наследственный характер.
В основе развития хронического панкреатита лежит повреждение ткани поджелудочной железы и окружающих тканей пищеварительными ферментами, которые она же сама вырабатывает. Вследствие этого, большинство людей, страдающих панкреатитом, испытывают постоянные длительные боли в животе и спине. При прогрессировании заболевания боли могут исчезнуть, однако, это не признак улучшения, а, наоборот, свидетельство того, что большинство клеток, продуцирующих пищеварительные ферменты, повреждено и прекратило свою функцию. Существенное снижение продукции пищеварительных ферментов приводит к нарушению переваривания и всасывания пищи и, в конечном итоге, к потере веса тела больными, что является характерным признаком хронического панкреатита. Поскольку при этом страдают также клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин, возникают проблемы, связанные с усвоением глюкозы появляются признаки диабета. 
Принципы лечения при хроническом панкреатите те же, что и при остром: снятие боли, строгая диета, приём пищеварительных ферментов одновременно с приёмом пищи; при признаках диабета - инсулин, или другие препараты для нормализации содержания глюкозы в крови. 
Профилактика панкреатита может быть весьма успешной, если отказаться от злоупотребления алкоголем и обильной жирной пищи, а также периодически контролировать состояние жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей. Особенно это касается лиц, страдающих жёлчно-каменной болезнью. 
В сложных случаях при панкреатите делают эндоскопическое расширение протока поджелудочной железы, что помогает уменьшить боли. Если эндоскопия не помогла, следует прибегнуть к хирургической операции.

Колоноскопия

Эндоскопические методы исследований внутренних органов, позволяющие под контролем зрения, визуально, с помощью гибких оптико-волоконных зондов оценивать состояние слизистой оболочки органов все более широко используются в повседневной медицинской практике из-за их эффективности и надежности. 
Колоноскопия - эндоскопическое исследование толстой кишки является самым информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и позволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку изнутри на всем ее протяжении. При этом возможно также выполнение различных лечебных манипуляций: удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализация стеноза кишки и др. 
Очень важным моментом является возможность биопсии патологического образования на стенке кишки, при которой полученный кусочек может быть исследован под микроскопом, что очень важно для точной диагностики 
Показания для колоноскопии самые широкие. Прежде всего, она выполняется при подозрении на опухоль. Вэтих случаях ее разрешающая способность значительно выше популярного раннее рентгенологического исследования с помощью так называемой контрастной клизмы - ирригоскопии. 
Показанием к проведению колоноскопии является подозрение на любое заболевание толстой кишки: различные воспалительные заболевания, опухоли, полипы. Она применяется также в неотложных ситуациях при кишечных кровотечениях, непроходимости, наличии инородных тел. Иногда, при необходимости, перед коло-носкопией, по решению врача, выполняется ирригоскопия. 
Колоноскопия не показана при острых инфекционных болезнях, перитоните, при тяжелой сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Не проводят колоноскопию больным и с тяжелыми формами язвенного и ишемического колита.
При синдроме раздражённой толстой кишки (СРК), который является распространённой патологией и наиболее часто встречается у лиц в возрасте до 50 лет, колоноскопия играет важную роль в уточнении диагноза. У больных с СРК, несмотря на наличии симптомов неязвенного колита выявляются лишь нарушения моторной и секреторной функции толстой кишки без признаков воспаления слизистой оболочки и другой органической патологии. Сходность клинических проявлений СРК с хроническим неязвенным колитом и некоторых форм рака ободочной кишки, который встречается в 28,9 % случаев среди других его клинических форм, диктует необходимость тщательного обследования толстой кишки при постановке диагноза. Учитывая, что на фоне СРК достоверно чаще развиваются полипы, при первичной диагностике и при повторных профилактических обследованиях целесообразно широкое применение колоноскопии. 
Однако общепринятая методика подготовки к исследованию (очистительные клизмы, приём слабительных) могут приводить к тому, что и здоровая слизистая оболочка может оказаться раздражённой и даже иметь точечные кровоизлияния, что может стать причиной неверного заключения о наличии истинного воспаления. Наконец, большинство и без того нервозных пациентов с СРК имеют негативную психоэмоциональную реакцию как на предстоящую подготовку, так и на грядущее исследование. Поэтому больным СРК подготовка к колоноскопии проводится более тщательно.
Эндоскопическое исследование толстой кишки представляет собой достаточно сложную в техническом отношении процедуру, поэтому максимально старайтесь помочь врачу и медицинской сестре - строго следуйте их инструкциям. Успех и информативность исследования определяется, в основном, качеством подготовки к процедуре, поэтому уделите самое серьезное внимание выполнению рекомендаций. 
Колоноскопию обычно проводят с анестезией. Эндоскоп вводится в просвет прямой кишки и постепенно продвигается вперед при умеренной подаче воздуха для расправления ее просвета. По окончании исследования введенный в кишку воздух отсасывается через зонд эндоскопа. Возможны умеренные болевые ощущения, поскольку кишка растягивается. Если сохраняется чувство переполнения живота газами и кишка не опорожняется от остатков воздуха естетственным путем, можно при-нять 8-10 таблеток активированного угля со стаканом теплой воды. В течение нескольких часов после исследования лучше лежать на животе.
Несмотря на некоторые неудобства, колоноскопия является высокоинформативным методом обследования, помогающим сохранить здоровье. Она показана каждому профилактически после 50 лет один раз в 7-10 лет. При наличии факторов риска и жалоб колоноскопия делается чаще по усмотрению гастроэнтеролога. 
Широкое внедрение колоноскопии и прицельной в клиническую практику позволило повысить точность диагностики заболеваний кишечника и улучшить раннюю выявляемость его новообразований, что способствовало лучшим прогнозам лечения.

Рак толстой кишки

Рак толстой кишки - третья по частоте развития опухоль и вторая по числу умерших от нее, после рака легких. В США ежегодно диагностируется около 130 000 новых случаев рака толстой кишки. Согласно статистике, риск развития опухоли этой локализации в среднем у населения составляет 2,5-5% . Риск в 2-3 раза выше, если ваши родители имели полипы или рак толстого кишечника. Согласно статистике около 10% опухолей кишки имеют наследственную природу.
Злокачественные опухоли толстой кишки в 95% случаев развиваются из существующих на стенке кишки полипов. Способность перерождения последних зависит как от их гистологической формы (аденоматозные, на широком основании, др.) так и от размеров. Чем больше полип, тем выше риск его перерождения. Полипы развиваются у 20-30% американцев. Поэтому так важен скрининг с помощью колоноскопии, который по общепринятым в США рекомендациям, должен начинаться в 50 лет. 
Рак толстой кишки - полицентричное заболевание, т.е. он может развиваться в нескольких локализациях сразу. Если обнаруженные полипы множественные, риск их перерождения повышается почти в 5 раз. 
При наличии так называемого семейного полипоза, многообразного генетического синдрома, при котором уже в молодости в кишке развиваются сотни и даже тысячи полипов, риск развития рака уже к 40-летнему возрасту очень велик. 
К сожалению, симптоматика рака толстой кишки на ранних стадиях развития опухоли очень скудная и неспецифичная. Обычно необходимость дальнейшего обследования возникает при положительном тесте на скрытую кровь в кале, который врач делает в офисе при пальцевом исследовании прямой кишки. Опять же к сожалению, этот тест помогает выявить лишь 40% кровоточащих новообразований и, как правило, расположенных преимущественно в левых отделах толстой кишки. Но несмотря на высокое число ложно-отрицательных результатов на кровь, простое пальцевое исследование помогает заподозрить до 80% ректо-сигмоидных раков на ранней стадии развития. Ранняя диагностика дает очень хорошие результаты и прогнозы оперативного лечения с низкими показателями смертности. Этот тест, делаемый повсеместно ежегодно, позволил бы снизить смертность от рака толстой кишки на 33%. 
Американская Академия Гастроэнтерологии (AGA) предлагает внедрение специального компьютеризированного анализа кала на скрытую кровь, что позволит предотвратить развитие раковых опухолей и снизить смертность от них наполовину. 
При прогрессировании заболевания, когда опухоль растет и кровотечение становится явным, появляется темный стул, изменяется характер дефекации, развивается выраженная анемия, слабость у больного и т.д., прогнозы значительно ухудшаются. По неясной пока причине, у женщин рак толстой кишки выявляется на более запущенных стадиях. Поскольку согласно статистике, это обычно одинокие женщины или вдовы, то можно предположить, что часть этой категории американцев находится в своего рода депрессивном состоянии, которое, возможно, способствует меньшему уделению внимания своему здоровью и редким жалобам врачу. 
Выбор способа обследования - с помо-щью теста на скрытую кровь и колоноскопии - в настоящее время обычно определяются целесообразностью. Некоторые гастроэнтерологи считают, что колоноскопия вполне может быть методом скриннинга, поскольку позволяет осмотреть все отделы толстой кишки, при необходимости взять кусочек выявленного новообразования для гистологического анализа и даже удалить мелкие полипы на ножке. Другие считают, что, как и каждое инструментальное исследование, эндоскопия имеет свои побочные эффекты, поэтому показания к ней должны быть достаточно обоснованными, чем простой скринниг (поиск). 
Согласно данным АGA, основанным на компьтеризированном скриннинге 100 000 пациентов, проведение колоноскопии каждые 10 лет позволит снизить смертность от рака толстой кишки на 70, 7 %.
Уже сейчас в некоторых офисах начал использоваться новый специальный анализ кала для выявления рака кишечника, основанный на генетических технологиях оценки ДНК пациента и возможных мутаций его генов, приводящих к развитию опухоли. 
Что касается профилактики развития рака толстой кишки, то, к сожалению, особых рекомендаций пока нет. Но, хотя проверенных данных об эффективности диеты с высоким содержанием клетчатки как противоракового средства очень мало, все же такую диету следует рекомендовать, поскольку она способствует лучшей функции всего пищеварительного тракта. Обычная, так называемая, американская диета с высоким содержанием рафинированных углеводов, жиров и мяса негативно сказывается и на пищеварении, и на обмене веществ в целом. 
Исследования также показывают, что регулярный прием маленьких доз аспирина или аналогичных препаратов (NSAIDs) может оказывать некоторый профилактический эффект. Однако эти лекарства не стоит назначать себе самому без консультации с врачом, т.к.требуются еще дополнительные исследования, чтобы быть уверенными в их эффективности и безопасности. 

Эзофагит Баретта

Заброс содержимого желудка в пищевод, или рефлюкс (GERD), встречается в той или иной степени выраженности, у 20% американцев. Своевременная диагностика и правильное лечение этого состояния имеют первостепенное значение для общего состояния здоровья пациента и, в целом, для продолжительности его жизни. Одним из серьезных осложнений GERD является перестройка слизистой оболочки нижних отделов пищевода, которая, видоизменяется под действием кислоты желудка. 
Это состояние, именуемое эзофагитом Баретта (ЭБ), служит главной причиной развития рака этой локализации, частота которого резко растет среди белых американцев, и темпы его роста опережают опухоли других локализаций в США. 
ЭБ, заболевание, встречавшееся как единичные наблюдения в 1960-х годах, сейчас весьма распространено. В 1950г. доктор Ньюман Баретт (1903-1979) на основе анализа литературы и данных вскрытий описал язвенное поражение слизистой оболочки пищевода на границе его с желудком. Наиболее часто, по словам самого Баретта, оно встречалось при так называемом врожденном коротком пищеводе, когда часть желудка располагалась в грудной клетке. Последующее накопление клинических наблюдений и их анализ показали, что возникновению ЭБ могут также способствовать ослабление мышечного сфинктера на границе с желудком, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой часть желудка временно или постоянно располагается в грудной полости, некоторые продукты питания и лекарства, вызывающие расслабление сфинктера, др. Из сказанного ясно, что с возрастом частота развития ЭБ увеличивается. В 50-60-х многие пациенты умирали в результате кровотечения и перфорации, в настоящее время, в связи с успехами оптиковолоконных технологий, заболевание можно диагностировать рано и предотвратить его нежелательные последствия.
Наиболее частым симптомом GERD является изжога, возникающая после еды, особенно обильной. Но выраженность ее может быть различной от легких неприятных ощущений в пищеводе или во рту до сильнейшего жжения и чувства сдавления за грудиной, распространяющегося на область шеи. Иногда имеется повышенная саливация (образование слюны), нарушение глотания, чувство сдавления в пищеводе, приступы астмы, кашель. В большинстве случаев жалобы проходят после приема антацидов. В 90% случаев названных симптомов достаточно для установления диагноза GERD. Но сходные жалобы могут наблюдаться при некоторых сердечных заболеваниях, склеродерме, инфекционном эзофагите, ахалазии и ряде других состояний. 
Далеко не каждый GERD приводит к ЭБ, и у многих больных ЭБ не развивается либо в результате вовремя принятых терапевтических мер, либо из-за того, что рефлюкс выражен незначительно. 
Для установления диагноза ЭБ требуется дальнейшее обследование больного, для этого, как правило, используется гастроскопия и биопсия. Нередко обследование начинается с рентгенологического исследования пищевода и желудка, выявляющего рефлюкс. Есть и ряд других методик, помогающих диагностике. Например, 24-часовой мониторинг колебаний кислотности в пищеводе, проводимый с помощью специального зонда с датчиком, что позволяет дифференцировать патологический рефлюкс от физиологического. 
Перед назначением лечения выяснение причины GERD обязательно. Это помогает лечить не следствие, а именно причину болезни и способствует адекватной терапии согласно установленному диагнозу и, таким образом, предотвращает тяжелые последствия ЭД. 
Нет клинических данных о том, что GERD вызывается повышенной кислотностью желудка, хотя для терапии обычно используются средства, нейтрализующие или подавляющие секрецию кислоты.
Больные, использующие средства от изжоги, продающиеся в аптеке без рецепта (антациды, антагонисты гистаминовых рецепторов, др.), должны понимать, что снятие жалоб может замаскировать прогрессирование основного заболевания и привести не только к развитию ЭБ, но и к его осложнениям (см. выше). Кроме того, при длительном использовании таких препаратов нередко развиваются нарушения, вызванные избытком содержащихся в них солей (диаррея из-за магния, запор из-за алюминия). 
Важным компонентом терапии является изменение характера питания и исключение из диеты продуктов, провоцирующих GERD: напитков, содержащих кофеин, алкоголя, шоколада, жирной пищи. Не следует переедать и разговаривать во время еды, ложиться после приема пищи. 
Поскольку GERD это хроническое состояние, медикаментозная терапия может продолжаться долго, но следует стремиться к тому, чтобы модифицировать лечебный план каждые 2 месяца, согласно самочувствию больного, частоте рецидивов симптомов GERD, данных гастроскопии.

Панкреатит: причины и лечение 

 Процессы переваривания и всасывания пищи в тонком кишечнике в огромной степени зависят от функционирования печени, поджелудочной железы и жёлчного пузыря.
Поджелудочная железа (pancreas), расположенная позади желудка, продуцирует ферменты, необходимые для переваривания жиров, белков и углеводов, а также гормоны инсулин и глюкагон. Ферменты через главный проток железы поступают в двенадцатиперстную кишку, которая является началом тонкого кишечника, а гормоны выделяются непосредственно в кровь.
Пищеварительные ферменты активизируются только после их попадания в кишечник, где участвуют в пищеварении. При определённых условиях ферменты могут стать активными, находясь ещё внутри железы. В таких случаях начинается как бы ''самопереваривание''. Именно это и происходит при воспалении поджелудочной железы - панкреатите, который может быть острым или хроническим.
Статистика свидетельствует о том, что в 80% случаев причинами развития острого панкреатита являются интоксикация алкоголем и заболевания желчных путей и желчного пузыря. Реже, в 20% случаев, он может быть следствием воспаления или язвы двенадцатиперстной кишки, инфекций, вызванных вирусами гепатита В или С и эпидемического паротита (свинки), а также приёма иммуннодепрессантов, антибиотиков, и других лекарств. Опасность заболеть панкреатитом подстерегает также людей предпочитающих обильную жирную пищу, которую они потребляют очень часто. В их крови, практически постоянно, поддерживается высокий уровень содержания жира (гиперлипидемия), что является существенным фактором риска заболевания панкреатитом, особенно на фоне употребления некоторых лекарств (например, женского гормона -эстрогена).
Острый панкреатит обычно начинается с боли в верхней части живота. Сильная боль может возникать либо внезапно, либо быть достаточно умеренной в начале заболевания и резко увеличиваться при приеме пищи. Примерно в 50% случаев она отдаёт в спину. Боли в животе обычно очень сильные, длительные, продолжающиеся, не ослабевая, в течение нескольких дней и могут быть сняты только большими дозами обезболивающих препаратов или наркотиков. К другим симптомам острого панк-реатита относится вздутие живота, тошнота, рвота, повышенная температура, учащённый пульс. Внешний вид таких больных свидетельствует о значительной тяжести заболевания.
Лечение зависит от наличия осложнений. Если их нет, то лечение направлено на снятие болей, поддерживание жизненно важных функций организма и предупреждение осложнений.
В неосложненных случаях острый панкреатит продолжается всего несколько дней, если только его причиной не явилась закупорка главного протока железы жёлчным камнем. В таких случаях требуется обязательное удаление камня, что делается сейчас с помощью эндоскопической техники, без хирургической операции.
Острый панкреатит может сопровождаться поражением почек, сердца, легких, развитием инфекционного процесса в брюшной полости, кровотечением в самой железе и др. Некоторые из этих осложнений могут приводить к смертельному исходу.
Хронический панкреатит обычно развивается в тех случаях, когда фактор, повреждающий поджелудочную железу, действует в течение длительного времени. Чаще всего таким фактором является алкоголь. В США от 70 до 80% случаев хронического панкреатита являются следствием многолетнего хронического алкоголизма. Возможны, однако, случаи, когда одной атаки острого панкреатита достаточно для развития в последующем его хронической формы. Наряду с этим, хронический панкреатит может быть результатом сужения или закупорки, в силу каких либо причин, главного протока поджелудочной железы. В некоторых случаях хронический панкреатит может иметь наследственный характер.
В основе развития хронического панкреатита лежит повреждение ткани поджелудочной железы и окружающих тканей пищеварительными ферментами, которые она же сама вырабатывает. Вследствие этого, большинство людей, страдающих панкреатитом, испытывают постоянные длительные боли в животе и спине. При прогрессировании заболевания боли могут исчезнуть, однако, это не признак улучшения, а, наоборот, свидетельство того, что большинство клеток, продуцирующих пищеварительные ферменты, повреждено и прекратило свою функцию.
Существенное снижение продукции пищеварительных ферментов приводит к нарушению переваривания и всасывания пищи и, в конечном итоге, к потере веса тела больными, что является характерным признаком хронического панкреатита. Поскольку при этом страдают также клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин, возникают проблемы, связанные с усвоением глюкозы появляются признаки диабета.
Принципы лечения при хроническом панкреатите те же, что и при остром: снятие боли, строгая диета, приём пищеварительных ферментов одновременно с приёмом пищи; при признаках диабета - инсулин, или другие препараты для нормализации содержания глюкозы в крови.
Профилактика панкреатита может быть весьма успешной, если отказаться от злоупотребления алкоголем и обильной жирной пищи, а также периодически контролировать состояние жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей. Особенно это касается лиц, страдающих жёлчно-каменной болезнью. В сложных случаях при панкреатите делают эндоскопическое расширение протока поджелудочной железы, что помогает уменьшить боли. Если эндоскопия не помогла, следует прибегнуть к хирургической операции.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Всем органам нашего тела и каждой клетке в каждом органе необходим кислород и питательные вещества, которые доставляются с током крови.  Если кровоток прерывается более чем на несколько минут, клетки начинают умирать, что приводит к повреждению органа.  Типичным примером является инфаркт миокарда, который развивается, когда кровяной тромб блокирует артерию сердца.  В результате часть сердечной мышцы отмирает и замещается рубцовой тканью.  Другим примером, хорошо знакомым большинству людей, может быть инсульт или инфаркт мозга.  Инсульт случается, когда кровяной тромб блокирует одну из артерий мозга.  Часть мозга отмирает,  и это часто ведёт к параличу.

Как все органы нашего тела, кишечник зависит от постоянного тока крови.   Несмотря на то, что обработка всей пищи происходит в нашем кишечнике, питательные вещества от съеденного гамбургера или яблока не могут прямым путём попасть внутрь его клеток.  Сердце качает кровь в брюшную аорту, которая несёт кровь в брюшную полость.  Обогащённая кислородом кровь поступает в ткани кишечника через три ответвляющиеся от аорты артерии – чревную, верхнюю и нижнюю брыжеечные.   В сердце она возвращается через соответствующие вены, которые, соединяясь, образуют воротную (портальную) вену, входящую в печень и снабжающую печень кислородом и питательными веществами, а затем через систему печёночных вен и нижнюю полую вену кровь попадает в полость сердца.  Через кровеносную систему кишечного тракта может протекать от 10 до 35% объёма крови.  Это зависит от того голоден ли человек или только что поел, и насколько он активен.

Если ток крови уменьшается или прекращается в каком-то участке толстой кишки, то этот участок может омертветь.  Такое состояние называют ишемический колит.  Ишемия, буквально “рыбья кровь”, означает недостаток крови. 

Колит – это воспаление толстой кишки.  У людей с ишемическим колитом на воспалённой слизистой оболочке толстой кишки, вследствие недостатка обогащенной кислородом крови, возникают изъязвления.  Отдельные участки слизистой оболочки могут даже омертветь, и именно на этих участках формируются язвы.  Сама слизистая становится отечной, местами на ней наблюдаются кровоизлияния.  Если причина ослабления кровотока не устраняется, процесс может распространиться с внутренней слизистой оболочки кишечника на наружную оболочку и развиться в полный некроз или гангрену кишки.  Эти изменения иногда могут быть видны на обычной рентгенограмме брюшной полости.

 Ишемия толстой кишки возникает чаще всего внезапно и обычно носит временный характер.  Она ограничивает кровоток в определённом участке толстой кишки,  из-за чего ухудшается снабжение этого участка кислородом и питательными веществами, вследствие недостатка которых нарушается нормальное протекание обменных процессов.

 Наиболее уязвимыми являются области толстого кишечника, не имеющие избыточного кровоснабжения, а именно те, которые расположены между участками, снабжаемыми кровью из разных артерий.  Причинами ишемии толстой кишки могут быть лекарства, например, дигиталис, мочегонные средства, кокаин и нестероидные противовоспалительные препараты; осложнения после таких хирургических вмешательств, как аорто-подвздошная реконст-рукция или сердечно-лёгочные байпасы; закупорка крупных вен или любой из артерий, снабжающих кровью кишечник, холестериновые эмболы, рассечение аорты; заболевания, при которых имеет место повышенная свёртываемость крови, некоторые инфекции; бег на длинные дистанции, шок или механическая закупорка кишечника.

Нет специфических заболеваний, являющихся причиной ишемии толстого кишечника.  Чаще всего к ишемии приводит общее обезвоживание организма с последующим   замедлением или перераспределением кровотока. Например, у бегущего на длинную дистанцию человека может возникнуть обезвоживание и нарушится баланс электролитов.  В то же время, у него происходит перераспределение тока крови – большая её часть направляется к работающим мышцам.  В этой ситуации в кишечник попадает меньший объем крови, что создаёт предпосылки для ишемии.  Ещё один пример: при приёме мочегонных средств в летнюю жару возможно чрезмерное обезвоживание организма, уменьшение, в связи с этим объёма циркулирующей крови и развитие микроэмболов или перераспределение тока крови, при котором могут создаться условия для ишемии кишечника.

Ишемический колит чаще всего наблюдается у людей старше 50 лет.  Это связано с тем, что люди в этом возрасте часто страдают артериосклерозом и принимают лекарства, способствующие ишемии или тромбозу, или их состояние здоровья таково, что приводит к этому.

Заболевание проявляет себя болями в животе, во многих случаях связанными с ректальным кровотечением.  Наиболее часто боли возникают в левой части живота, т.к. именно здесь расположены   участки толстой кишки более всего подверженные поражению.  Если процесс продолжается, ослабляется шум перистальтики и боль становится более распространённой.  В следующей  стадии развивается выраженное обезвоживание и шок, когда стенка кишечника становится гангренозной. 

Диагноз основывается на клинической картине и не требует специальных лабораторных показателей.   Рентгенография и компьютерная томография (ST scan) иногда могут выявить признаки кровоизлияния в слизистую оболочку.  Для установления диагноза полезной может быть также колоноскопия.

Лечение ишемического колита направлено, прежде всего, на ликвидацию ишемического процесса.  Первым шагом является восстановление содержания влаги в организме.  При этом кишечнику на определённое время даётся отдых – пациент не принимает пищу, т.е. голодает.  Из-за возможного  попадания в ток крови бактерий, обитающих в толстом кишечнике, больному внутривенно вводятся антибиотики широкого спектра действия.  Часто используются зонды, вводимые через нос в желудок, особенно пациентам, у которых развивается непроходимость или паралич тонкого кишечника.  Такое лечение обычно адекватно для подавляющего большинства пациентов.

От 10 до 20% пациентов, которым не помогают эти простые меры, требуют тщательного наблюдения и внимательного отно-шения к любым факторам, которые могут уменьшить кровоток в сосудах брюшной полости.

 При подозрении на гангрену кишки показано хирургическое вмешательство.  У таких пациентов прогноз неблагоприятный, так как смертность достигает 50-75%.  Чаще всего такое осложнение бывает у пациентов после операций на аорте.

В общем, это острое заболевание, протекающее в 85% случаев без осложнений и последствий и с малой вероятностью рецидива.  У очень небольшой группы пациентов возможно развитие хронической ишемии (малокровия) толстой кишки, которая проявляется повторяющимися болями в животе, сужениями просвета кишки, повторяющимися кровотечениями и, эпизодически, сепсисом.   Лечение медикаментозное, а иногда – хирургическое.   

Всем пациентам необходимо отказаться от курения, т.к. в табачном дыме содержатся   вещества, вызывающие спазм сосудов, и избегать таких лекарств как фенилефрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин, т.к. они также обладают сосудосуживающим действием.

Будьте внимательны к себе, при любой проблеме – проконсультируйтесь с врачом.

КЛЕТЧАТКА: ЗАЧЕМ ОНА НУЖНА

  Пищевая клетчатка - часть растений, которая образует и поддерживает их структуру.  Это может быть целлюлоза, полуцеллюлоза, пектины, клейкие вещества, лигнин. Все они имеют разную химическую природу, но имеют одно общее свойство:  они не перевариваются в человеческом организме.  По этой причине они поддерживают нормальную деятельность толстого кишечника и могут помочь наладить его нарушенные функции.  Именно поэтому важно повысить количество клетчатки в рационе питания.

     Клетчатка, холестерин и газ

    Известно два вида клетчатки.  Один из них  это нерастворимая в воде клетчатка. Она входит в состав зёрен пшеницы, ржи, отрубей, а также большинства овощей.  Этот вид клетчатки не может быть использован как источник питания газообразующими бактериями, живущими в толстом кишечнике.  Растворимая в воде клетчатка образует в кишечнике желеобразную массу.  Она содержится в овсяных отрубях и овсяной муке, ячмене, фруктах, бобах.  Одним из её полезных свойств является связывание холестерина в кишечнике, благодаря чему он удаляется из организма со стулом.  Если она содержится в диете в достаточном количестве, то уровень содержания холестерина в крови может быть снижен на 10-15%. 

    Вместе с тем, следует иметь в виду, что растворимая клетчатка может использоваться газообразующими бактериями для их жизнедеятельности.  Поэтому в некоторых случаях повышенное содержание клетчатки в диете нежелательно. В частности, людям, страдающим повышенным газообразованием в толстом кишечнике и вздутием живота, лучше избегать употребления растворимой клетчатки в больших количествах.  Кроме того, чрезмерное употребление определённых источников пищевой клетчатки может привести к повышенному связыванию в кишечнике таких необходимых минералов, как кальций, медь, железо, магний, селен и цинк, а также к нарушению их всасывания.  Всё это, однако, не относится к тем, кто регулярно пользуется сбалансированной диетой.  Оба вида клетчатки должны быть в рационе питания ежедневно.

        Функция толстого кишечника

  Главная роль толстого кишечника - завершение процесса пищеварения.  Это осуществляется путем удаления избытка воды из пищевых отходов, поступающих из тонкого кишечника. При слишком быстром прохождении отходов через толстый кишечник, из них удаляется недостаточное количество воды,  результатом чего является жидкий стул и понос; при слишком медленном их прохождении, наоборот, из них абсорбируется больше воды, чем это необходимо, стул становится твёрдым, возникает запор, который связан со значительными  напряжениями во время акта дефекации.   

    Эти простые проблемы подчас могут явиться причинами более серьёзных нарушений.

       Функции пищевой клетчатки

   Клетчатка (часто её называют “грубой пищей”) способствует волнообразному сокращению кишечной стенки, благодаря чему пища двигается по кишечнику. Пища, богатая клетчаткой, расширяет просвет кишки. Кроме того, неперевариваемая клетчатка адсорбирует много воды, что увеличивает объем стула и смягчает его. Мягкие и объемные непереваренные остатки пищи быстрее проходит через кишечник.  Благодаря такому действию клетчатки употребление обогащённой ею пищи позволяет избежать многих нарушений деятельности кишечного тракта.   В частности, большая масса смягченного стула предупреждает запор и высокое давление в кишечнике, что помогает избежать или значительно ослабить проявления геморроя.  Это также важно при лечении синдрома раздражённой кишки и дивертикулёза (дефектах ослабленной стенки толстого кишечника).  К тому же, клетчатка также играет положительную роль при лечении диабета, в понижении уровня содержания холестерола в крови и д 

   Использование клетчатки при синдроме раздражённой кишки   

  СРК - это одно из наиболее частых расстройств толстого кишечника, которое проявляется поносом, запором или их чередованием, вздутием живота, спазмами кишечника и приступами острой боли.  Повышение количества клетчатки в рационе может ослаблять эти симптомы, благодаря формированию более мягкого и обильного стула, способствуя этим нормализации продолжительности прохождения стула через толстый кишечник. 

    Клетчатка и дивертикулёз

   В результате длительного сильного спазма толстого кишечника, обычно его левой нисходящей части, и, связанного с этим, высокого давления в нем, может развиться дивертикулёз -  формирование сначала небольших, а затем и значительных по величине шарообразных выпячиваний стенки кишечника - дивертикулов.  Чаще всего они не создают проблем.  Иногда, однако, дивертикулы могут инфицироваться и воспаляться (дивертикулит), и в результате этого возможно даже прободение дивертикула с очень серьёзными последствиями.  Благодаря высокому содержанию клетчатки в пище, в толстом кишечнике значительно снижается давление, в связи с чем образование дивертикулов может не только уменьшиться, но даже прекратиться.

     Клетчатка и полипы и  рак толстого кишечника

   Рак толстого кишечника - серьёзная медицинская проблема.  Это заболевание является одним из наиболее распространённых в странах Западной культуры.  Большинство случаев рака толстой кишки связано с развитием полипов - доброкачественных грибообразных выростов слизистой кишки.  У некоторых людей они превращаются в злокачественные раковые образования.  Рак толстой кишки, как правило, излечим, если полипы удаляются во время колоноскопии или при хирургическом вмешательстве на ранней стадии.  В настоящее время известно, что люди могут наследовать риск развития рака толстой кишки. 

   Известно также, что важная роль при этом принадлежит диете.  В частности, установлено, что среди жителей стран, где в пищу широко употребляется необработанное зерно, в котором есть клетчатка, наблюдается  низкий уровень распространения рака  кишечника.  В то же время, как утверждает гипотеза, большая частота случаев рака у населения стран Западной культуры может быть связана с употреблением значительно меньшего количества клетчатки.  Это объясняют тем, что при этом замедляется продвижение стула по кишке  и канцерогены (вещества, способствующие развитию рака)  более длительно воздействуют на ее стенки. Благодаря мягкому объемному стулу, формированию которого способствует клетчатка, канцерогенные вещества разбавляются и продвигаются  значительно быстрее. В результате уменьшается количество полипов и  снижается риск развития рака. 

     Для того чтобы избежать нарушения функций толстого кишечника следует обогащать клетчаткой свою диету.  Она непременно должна включать в себя блюда и хлеб, приготовленные из цельных зёрен; свежие фрукты (с поверхностной кожицей); сухие или вяленые фрукты (сливы, изюм, абрикосы); корнеплоды (морковь, картофель, турнепс); сырые свежие овощи (капуста и др.) 

    Те, кто в силу разных причин плохо переносит пищу, богатую клетчаткой,  могут с успехом использовать специальные пищевые добавки, которые впитывают воду и формируют обильный мягкий стул.  Они очень полезны для предупреждения и лечения нарушений в пищеварительном тракте. Такими добавками являются Metamucil, Konsyl, и Per Diem Fiber.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка (РЖ) - одно из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется около 800 тысяч новых случаев и 630 тысяч смертей от этого заболевания. Хотя США относятся к числу стран с низкой заболеваемостью РЖ, тем не менее у нас ежегодно регистрируется 24 тысячи новых больных. Странами «лидерами» являются Япония, Россия, Чили,  Китай (40% всех случаев), др.  

      Исследования по сравнению регионов с высокой и низкой заболеваемостью РЖ выявили взаимосвязь между особенностями питания и заболеваемостью.    

      Преобладание в пище легкоусваиваемых углеводов (картофель, мучные продукты, крупы), повышенное потребление соли, маринованных, копченых продуктов, острой пищи,  алкоголя  повышает риск развития РЖ. Международное Агентство по изучению рака пришло к выводу, что имеется также достаточно данных для подтверждения связи курения и РЖ. Установлена и прямая корреляционная связь частоты РЖ с содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная -  цинка и марганца.   

    Нитраты и нитриты при длительном воз действии также обладают канцерогенным эффектом. Основным источником их поступления в организм человека являются овощи в зависимости от способа их выращивания, вида удобрений, воды для поливки; вяленые и копченые продукты; алкогольные продукты (пиво, виски); специи. 

   Изменение привычек питания может приводить к снижению заболеваемости РЖ. Так, у иммигрантов США японского происхождения, принявших западный образ жизни (и соответственно, питания) заболеваемость РЖ снижалась, особенно во 2м поколении, в то же время возрастала заболеваемость раком толстой кишки.   

    Применение замораживания и холодильников для сохранения пищевых продуктов также считается фактором, повлиявшим на резкое снижение РЖ в развитых странах, в частности, в США, где  в 30-е годы РЖ  занимал первое место в структуре заболеваемости.

   Имеются сообщения о защитном эффекте зеленого чая, цитрусовых фруктов и некоторых овощей (повидимому, за счет содержания полифенолов, аскорбиновой кислоты, токоферола, bкаротина). Представляет интерес информация о низкой заболеваемости РЖ в некоторых регионах Азии, население которых занимается выращиванием и продажей чеснока. 

   Относительный риск заболеть раком желудка у лиц, которые вскармливались грудью матери менее года, в 34 раза выше, чем у лиц, вскармливающихся более года, что возможно, обусловлено снижением защитной функции слизистой желудка изза недостатка иммуноглобулина А и более обильным разрастанием   патогенных бактерий.      

  В 1926г. датчанин J.A.Grib Fibiger, директор Института патологической анатомии, получил Нобелевскую премию за открытие инфекционной природы РЖ.  Онр скармливал тараканов, зараженных  гельминтами, подопытным мышам и впоследствии у части из них наблюдал развитие опухолей желудка. Тогда был сделан ошибочный вывод о том, что сходный механизм передачи может существовать у человека. Открытие в 1983г.  H. Pylori (НР) вновь заставило вспомнить предпосылки для изучения инфекционного фактора. Роль HP в этиологии язвенной болезни желудка была доказана и включение антибиотиков в схемы противоязвенной терапии было настолько успешным, что в развитых странах практически полностью отказались от хирургического лечения язвенной болезни. Инфицированность HP происходит в детском возрасте, коррелирует с возрастом и выше среди населения развивающихся стран. Предполагается, что РЖ дистальных отделов ассоциирован с инфекцией H. pylori, а эрадикационные схемы лечения вызывают миграцию H. pylori в проксимальном направлении, оказывая канцерогенный эффект в кардиоэзофагеальной зоне.

    Международным Агентством по изучению рака HP признан канцерогеном первого порядка, то есть связь с развитием РЖ считается доказанной. В связи с этим представляются логичными рекомендации по проведению антигеликобактерной терапии у пациентов, перенесших резекции желудка по поводу РЖ, с целью санации оставшейся части желудка.

  Однако, несмотря на казалось бы убедительные данные о роли HP в развитиии РЖ, существуют и аргументы «против». В Нигерии, например, есть районы, эндемичные по заболеванию HP, однако РЖ у нигерийцев развивается редко. Кроме того, миллионы людейво всем мире являются носителями инфекции на протяжении всей жизни, но у них не развивается РЖ.    

   Инфицированность НР среди мужчин и женщин одинакова, но мужчины болеют РЖ почти в 2 раза чаще. Механизмы повреждающего действия HP изучаются. Длительность воздействия HP, влияние других факторов (характер питания, употребление спиртных напитков, курение) оказывают усиливающий эффект.   

   Другим инфекционным агентом, обнаруженном при РЖ, является вирус Эпштейна-Барра, которым инфицированы более 90% населения и который находят в 80-100% опухолевых клеток больных некоторыми формами РЖ. Однако данных для подтверждения связи этого вируса и РЖ пока недостаточно.

   Роль генетического фактора в развитии РЖ была заподозрена в связи с тем, что у лиц с группой крови A(II) заболеваемость выше на 20%, чем у лиц с другими группами крови.

  Наглядным примером внедрения генодиагностики в клиническую практику могут служить случаи гастрэктомий в семьях у родственников больных РЖ, носителей мутантного гена РЖ. Несмотря на отрицательные данные биопсий при гастроскопии, в большинстве удаленных образцов находили рак. Таким образом, «профилактические» гастрэктомии являлись по сути «лечебными».

    Патогенез РЖ сложен и во многом не изучен. Большинство исследователей признают, что путь развития РЖ схематично можно представить следующим образом. Длительное воздействие (более 20 лет) на нормальную слизистую факторов окружающей среды, питания, и прежде всего HР, приводит к атрофическому гастриту, на фоне которого развивается рак.

    Диагностика РЖ  должна быть ранней, что дает хорошие перспективы для долгожительства больного. Это возможно только при непосредственном осмотре желудка визуально - с помощью гастроскопа. Исследования показали, что гастроскопия дает возможность установить правильный диагноз в 93,8 % случаев. А при комплексном исследовании правильный диагноз устанавливается в 96-97 % случаев, что обеспечивает успех и последующего  лечения  больного.

     Следовательно, обследование с помощью гастроскопии следует делать профилактически и обязательно - при любых, даже незначительных, но стойких жалобах со стороны желудка. Это поможет предотвратить серьезные, порой фатальные, последствия. 

                                                                  По материалам интернет

ТРЕЩИНЫ ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Многие люди рано или поздно встречаются с проблемами, связанными с аноректальной частью кишечника (так называют конечный отрезок кишечного тракта, который включает в себя прямую кишку и задний проход).  Это, прежде всего, геморрой, трещины, абсцессы и фистулы.  К числу наиболее распространённых проблем относятся анальные трещины.  Они локализуются в области заднего прохода (ануса) и представляют собой разрывы оболочки, покрывающей наружный участок анального канала ниже линии соединения слизистой кишечника и кожи.

Главным характерным признаком трещины является боль, нестерпимая боль, которая связана с актом дефекации.  Она может сопровождаться появлением на туалетной бумаге небольшого количества крови.  Чаще всего причиной, провоцирующей появление трещин, являются травмы анального канала, возникающие при прохождении твёрдого стула, но иногда  они могут быть следствием поноса или напряжения.  Очень редко причиной анальных трещин могут быть такие заболевания, как болезнь Крона, туберкулёз, лейкемия.

Когда происходит разрыв, мышца, окружающая анальное отверстие (внутренний анальный сфинктер), приходит в состояние болезненного спазма, который нарушает контакт краёв разорванной ткани и поэтому препятствует заживлению трещины.  Это может привести к развитию хронической анальной трещины.  Наиболее частая локализация этих трещин - середина заднего края ануса. Другие локализации трещин встречаются редко и чаще всего связаны с такими причинами, как, например, болезнь Крона. 

Одна из теорий связывает предрасположенность к образованию трещин в этой области   с тем, что в средней линии анального кольца может быть недостаточный ток крови и повышенный тонус внутреннего анального сфинктера.  Вероятно,  именно поэтому сидячие ванны и нитроглицериновая мазь полезны при лечении, поскольку и то и другое расслабляет напряжение мышцы и увеличивает ток крови.

  Я предполагаю наличие анальной трещины, когда люди жалуются мне на боль, которую они испытывают во время акта дефекации.  Диагноз ставится, когда видна трещина на коже анального канала или при обнаружении очень сильной боли, которая препятствует обследованию.  При дифференциальной диагностике следует иметь в виду абсцесс анального канала, который также очень болезнен, но лечение которого совершенно иное, требующее хирургического вмешательства и применения антибиотиков.  Каждому пациенту при наличии у него анальной трещины необходимо пройти колоноскопию или ректороманоскопию, чтобы исключить другие заболевания кишечника. 

При лечении основной целью является снятие спазма анального сфинктера, что создаёт возможность заживления трещины.  Я применяю ступенчатую терапию, которая начинается с медикаментозного лечения и должна продолжаться, как минимум, месяц, но обычно длиться от 2-х до 3-х месяцев.  Однако даже после успешного лечения нередко могут возникнуть рецидивы.

Очень важно ограничивать растяжение анального канала, что достигается мерами, обеспечивающими формирования в кишечнике мягкого стула.  Для этого пациентам необходимо пить от 6 до 10 стаканов воды ежедневно, увеличивать количество клетчатки в пищевом рационе, употребляя фрукты и овощи, а также богатые клетчаткой пищевые добавки, например, Psyllium powder.  Иногда применяется легкое слабительное.

Весьма полезны сидячие ванны с комфортной температурой горячей воды  в течение 5-10 минут так часто, насколько это возможно.  Они особенно показаны до и после опорожнения кишечника, т.к. тепло способствует расслаблению находящегося в это время в состоянии спазма анального сфинктера и улучшает его кровоснабжение.  Такое же действие оказывает нитро-глицериновая мазь, разведенная в вазелине до концентрации 0,2%.  Небольшое её количество должно наноситься на кожу в области анального сфинктера 4 раза в день.  Результаты многочисленных исследований свидетельствуют об эффективности такого лечения.  Препятствием для использования нитроглицериновой мази является то, что она может вызвать ожог анального канала и часто быть причиной возникновения жестокой головной боли.  Дилтиаземовая мазь и бетанеколовый гель (diltiazem ointment и bethanechol gel) эффективны и при этом не вызывают подобных побочных эффектов, но, к сожалению, они недоступны в США.  Разведение нитроглицериновой мази небольшим добавочным количеством вазелина уменьшает побочные эффекты.

Я рекомендую также курс анузоловых свечей или гидрокортизоновый крем для снятия острого воспаления.  Важно также не задерживать опорожнение кишечника  оно должно осуществляться, как только возникнет позыв.

Лечение эффективно примерно в 60% случаев.  Очень важно быть настойчивым и регулярно использовать мази, соответствующую диету, воду и сидячие ванны.  Если после одного - двух месяцев лечение не даёт соответствующего эффекта, следует прибегнуть к ботулотоксину.  Лечение заключается во введении путём инъекции 10 единиц ботулотоксина в каждую сторону трещины.  Положительный эффект такого лечения наблюдается примерно более чем у 75% пациентов.  Я полагаю, что это, возможно, помогает продолжать описанное выше лечение даже после введения ботулотоксина.  Следует иметь в виду, что после лечения ботулотоксином у некоторых пациентов на короткое время может быть утрачен контроль выпуска из кишечника газов, а также самопроизвольный выход небольшого количества жидкого стула.  Однако эти проявления не носят выраженного характера и быстро проходят.

Для немногих пациентов, для которых описанное выше комбинированное лечение оказывается неэффективным,  альтернативой является хирургическое вмешательство, сущностью которого является удаление внутреннего анального сфинктера.  Этот метод даёт положительный эффект в 90% случаев.  Однако последствием для значительного процента пациентов будет недержание кала, т.е. непроизвольный стул.  Обычно это незначительный непроизвольный выпуск газов или небольшого количества жидкого стула.  Эти явления кратковременны и быстро исчезают.  Однако примерно у 8% пациентов они будут существовать постоянно.

                                                                                       По материалам интернет

ЛЕЧЕНИЕ РАЗВИТОГО КОЛЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

В начале немного теории. Толстая или ободочная кишка (colon) является продол-жением тонкого кишечника.  Конечная её часть носит название прямой кишки (rectum).  Раковые опухоли, развивающиеся в этих участках кишечника называют колоректальным раком (colorectal cancer).

Хотя скрининг с целью обнаружения рака толстой кишки является весьма эффективным путём профилактики этого заболевания, в 2004 году в США было выявлено около 105 000 новых случаев рака толстой и 41 000 случаев рака прямой кишки.  В США из всех видов рака только рак лёгких уносит больше жизней. На протяжении нескольких последних десятилетий эффективность лечения колоректального рака непрерывно повышается.  Это является следствием достижений в ранней диагностике опухолей, совершенствования хирургической техники и аппаратуры, улучшения вспомогательных методов лечения  химио- и радиотерапии.

На сегодня хирургическое вмешательство является основным методом лечения.  Во многих случаях удаление опухоли  - это исцеляющий фактор, который создаёт наиболее благоприятные возможности для выживания. Хирургическая операция позволяет также уточнить стадию заболевания, которая зависит от степени развития и распространения опухоли.

Возможность выживания больного определяется на основании оценки трёх факторов: глубины проникновения опухоли в стенку кишки; количества лимфатических узлов, содержащих опухолевые клетки; наличия или отсутствия метастазов (распространения клеток первичной опухоли в другие органы).  Это документируется в системе TNM, где Т обозначает tumor (опухоль), N - nodules (лимфатические узлы), а М-   метастазы.

Если опухоль расположена в пределах слизистой оболочки   кишки, то эта стадия её развития обозначается как Т0.  В стадии Т1 раковая опухоль проникает в подслизистый слой кишки, но всё ещё остаётся поверхностной.  Когда она прорастает в мышечный слой стенки кишки, то эта стадия заболевания характеризуется как Т2.  Если опухоль прорастает через всю толщу стенки кишки и проникает в окружающую её ткань, то это уже Т3 стадия заболевания.

N используется для регистрации количества лимфатических узлов, которые содержат раковые клетки.  При обнаружении одного или двух таких узлов, это фиксируется соответственно как N1 и N2,  Если количество поражённых лимфатических узлов превышает 2, то это обозначается как N3.  Точность определения стадии развития заболевания пропорциональна количеству удалённых лимфатических узлов.  Должно быть исследовано не менее 12 лимфатических узлов. Если при наличии опухоли обнаружен хотя бы один узел, содержащий раковые клетки, болезнь автоматически считается развившейся до стадии Т3.  Однако количество поражённых лимфатических узлов очень чётко коррелирует с 5-летним сроком выживания. 

Метастазирование (распространение) опухоли в другие органы, такие, как мозг, лёгкие, кости или печень,  свидетельствует о развитии M стадии заболевания (М0 или М1).

Лечение рака зависит от стадии развития заболевания.  Так на стадии T0N0M0 достаточно просто удалить полип, в котором обнаружены самые ранние признаки рака.  На стадиях Т1 и Т2 обычно требуется только хирургическое  удаление участка кишки, в котором обнаружена опухоль. Эти стадии диагностируются ретроспективно после изучения патолого-анатомом стенки удалённого участка кишки для установления глубины проникновения в неё опухоли, а также исследования достаточного количества удаленных лимфатических узлов для точного определения N стадии. 

Большое значение при определении стадии придаётся оценке клиники, предшествующей хирургическому вмешательству. Такая оценка включает в себя повторное изучение образца, взятого для биопсии, на основании результатов которой поставлен диагноз рака, использование ректального ультразвукового обследования пациента, СТ-сканирования, с помощью которого можно определить признаки появления отдалённых метастазов.  Установление клинической стадии особенно важно при раке прямой кишки, т.к. в  этом случае в зависимости от стадии перед операцией может потребоваться предварительное радиоактивное облучение.  Однако последнее слово при определении стадии заболевания принадлежит патологоанатому после хирургического вмешательства.

Дополнительными лечебными мерами являются химиотерапия и радиационная терапия.  Поскольку эти методы лечения сопровождаются общим токсическим эффектом, их применение растягивается на длительный период и сопровождается тщательными контрольными клиническими проверками реакции на них больного. Целью этого контроля является достижение максимальной эффективности лечения и уменьшение побочных эффектов.  (Я не упоминаю об альтернативных методах лечения, т.к. насколько мне известно, эффективность ни одного из них не подвергалась тщательной проверке).

Лучевая терапия применяется только при поражении раком нижнего отрезка прямой кишки. При её предоперационном применении в комбинации с химиопрепаратом 5-FU удаётся сохранить анальный сфинктер и избежать колостомии, а также увеличить выживаемость.  Однако при её использовании возможны некоторые длительно протекающие осложнения: хронический понос, нарушение проходимости тонкого кишечника, дисфункция мочевого пузыря  и др.

Химиотерапия используется, главным образом, при Ш стадии, когда опухоль проникает за пределы стенки кишки, и при появлении метастазов в других органах (стадия IV).  Она не применяется во II стадии заболевания, если опухоль находится в пределах кишечной стенки и во всех удалённых лимфатических узлах не обнаруживаются раковые клетки.

Основным препаратом для химиотерапии был 5-FU (5-fluorouracil).  В середине 1980-х гг. в комбинации с ним начали использоваться и другие препараты, что повысило эффективность химиотерапии.  С тех пор появились новые  препараты с различным механизмом действия.  И хотя они, как правило, не лечат, но значительно продлевают жизнь многим пациентам.  Будущее лечения развитого колоректального рака зависит от того, насколько эффективными окажутся будущие средства химиотерапии.

Однако мне больше всего импонирует решать проблему колоректального рака путём проведения периодической профилактической колоноскопии, с помощью которой опухоль можно обнаружить и удалить в самой начальной стадии её развития. Это снимает множество проблем в будущем. 

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

В связи с тем, что синдром раздражённого кишечника (СРК) возникает у очень многих людей и влечёт за собой слишком много последствий, стоит ещё раз попытаться осмыслить, что же он собой представляет.  Наиболее важным моментом в понимании этой проблемы является попытка определить синдром более точно.  Существует много симптомов, свидетельствующих о нарушениях в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), но не все они связаны с СРК.

 Современные диагностические критерии определяют СРК как дискомфорт или боль в животе, которые наблюдались, по меньше мере, 12 недель в течение года и сопровождались двумя характерными особенностями: начало заболевания с изменения частоты стула, его формы и внешнего вида, и облегчение состояния    после дефекации.   Диагноз СРК основывается также на следующих симптомах: изменение частоты стула ( либо более трёх раз в день, либо менее чем 3 раза в неделю) стул - либо несформированный и жидкий, либо комковатый и твёрдый;   ощущение неполной эвакуации стула.  Наличие слизи в стуле, вздутие живота или чувство растяжения живота также являются проявлениями синдрома. 

Эти характеристики позволяют стандартизировать обследование, вы-яснить причины, определить стратегии лечения и т.п.  В конечном итоге, это позволит лучше справляться с СРК.

Что является причиной развития СРК ещё не совсем понятно.  К вероятным факторам, способствующим возник-новению синдрома, относят нарушение двигательной активности ЖКТ,  повышение его чувстви-тельности, усиление сокращений стенки кишечника. Стресс также может играть определённую роль. 

Возможно также нарушение сократительной функции желудка, в результате чего замедляется эвакуация его содержимого, транзит содержимого толстого кишечника может быть ускоренным и нарушенным.   При СРК может иметь место повышение чувствительности к кишечным раздражителям, когда, например, наличие кишечных газов воспринимается более интенсивно, что сопровождается болью.  Процесс еды сам по себе может стимулировать активность кишечника.  Возможно также ненормальное продвижение газов через кишечник и их непроизвольный выпуск.  Следствием СРК может быть непереносимость некоторых видов пищи, таким как глютен пшеницы, молочные продукты, цитрусовые, кукуруза, напитки, содержащие кофеин.  Вероятно, в этих продуктах   содержатся вещества, инициирующие ненормальную продукцию воспалительных медиаторов.

Многие люди, обнаруживающие у себя симптомы СРК, часто полагают, что это связано с серьёзными органическими проблемами.  Существует немалое количество факторов, которые дают для этого основание.  Например, таких, как хронический понос, который может быть следствием воспалительного заболевания кишечника, наличие крови в стуле, необъяснимая потеря веса.  Повышенная температура не входит в число симптомов СРК, и если она появляется регулярно, то следует искать её причину.  Обследование лиц, у которых симптомы СРК появились впервые,  должно включать клинический и биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, изучение функции щитовидной железы, пациенты старше 50 лет должны пройти колоноскопию.   

К сожалению, в настоящее время ещё нет чётко отработанного комплекса эффективного лечения СРК.  Иногда полезным оказывается изменение диеты.  Для того чтобы найти наиболее приемлемый её вариант, следует в течение 1-2 недель вести дневник с перечислением всего, что было съедено. С помощью этого дневника пациенты могут установить те виды пищи, которые они плохо переносят.  В некоторых случаях для установления приемлемой диеты помогает такой подход, когда из диеты исключается всё, кроме крахмала (рис) и куриного мяса, после чего в неё по одному добавляются другие продукты. Это поможет определить, какие из них хорошо переносятся.  

В течение длительного времени главным средством лечения СРК считалась клетчатка, но достаточных доказательств этого нет, хотя многим людям, регулярно использовавшим её как пищевую добавку (порошок psyllium или гидролизированный гуар), она помогала от запоров.  Это связано со способностью клетчатки удерживать воду в стуле и, таким образом, смягчать его, а также связывать желчные кислоты, которые могут быть причиной поносов.  Один-два месяца применения клетчатки в виде пищевых добавок могут дать положительный эффект.

Давно известными вспомогательными средствами лечения СРК являются противо-спазматические средства (например, Ношпа, Dicyclomine, Нyoscyamine), которые расслабляют гладкие мышцы и снимают спазм. Loperamide является хорошим средством для лечения поносов, замедляя кишечный транзит и способствуя обратному всасыванию воды из кишечника в кровь.  Низкие дозы анти-депрессантов (старые трициклические антидепрессанты, новые SSRIs) также используются в лечении СРК, особенно в тех случаях, когда он сопровождается выраженными болями. 

Некоторым пациентам, в частности, находящимся в состоянии стресса, тревоги может помочь психотерапия.

Я добивался определённого успеха, используя пробиотики для лечения некоторых пациентов.  Другие виды терапии, которые могут оказаться полезными, включают мятное масло, имбирь, фенхель.  Алоэ также может быть полезно в тех случаях, когда в СРК преобладают запоры.

Как можно видеть, существует много возможных подходов к лечению СРК.  Часто бывает необходимым пробовать применять несколько различных способов лечения.  Поскольку симптомы СРК очень непостоянны и меняются день ото дня, испытание различных подходов к лечению могут продолжаться несколько месяцев, прежде чем будет найден наиболее эффективный из них.  Большинству пациентов обычно помогает комбинация нескольких средств лечения, но только около 30% страдающих СРК реагируют на специфическое лечение и чтобы чувствовать себя лучше необходимо экспериментировать, проявлять большое терпение и иметь немало везения.

В любом случае, лечение следует проводить кропотливо вместе с вашим лечащим врачом и гастроэнтерологом.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона - одно из воспалительных кишечных заболеваний, для обозначения которого иногда используют и другие термины: гранулёматозный колит, гранулематозный энтерит, региональный или трансмуральный колит и т.п

Это заболевание проявляется поражением пищеварительного тракта, которое может локализоваться в любом его отрезке  от пищевода до прямой кишки. Чаще всего страдает нижний отдел тонкого кишечника (подвздошная кишка, ilеит) Примерно в 30% случаев это может наблюдаться и в толстом кишечнике (соlоп).

   Особенностью болезни Крона является распространение воспалительного процесса на все слои слизистой оболочки кишки в участках поражения, которые имеют чёткие границы и могут располагаться на разных расстояниях друг от друга (т.н. 'прыжки кенгуру”). Процесс сопровождается изъязвлением, распадом ткани, рубцеванием, в результате которого просвет кишки сужается.

 Существует много предположений по поводу причины развития болезни Крона. Однако все они остаются только предположениями, так как ни одно из них достаточно не обосновано.  

Наиболее популярная теория предполагает, что в развитии заболевания определенную роль играют аутоиммунные механизмы.  Обычно иммунная система способна распознавать клетки своего организма по специфическим маркерам (меткам) на клеточных мембранах и защищать организм от всего чужеродного, что не является частью его: болезнетворных бактерий и вирусов, инородных тел, трансплантатов. Однако, в ряде случаев, патогенные вирусы или бактерии, попадая в организм, способны, повреждать иммунную систему, вследствие чего возможны ошибки в распознавании (идентификации). Это выражается в том, что, реагируя на появление микроорганизмов с маркерами очень похожими на маркеры собственных клеток, изменённая иммунная система может атаковать и собственные ткани. Предполагается, что это и происходит при болезни Крона. Не исключается также роль наследственных факторов в возникновении заболевания.

Клиника болезни Крона во многом обусловлена преимущественной локализацией патологического процесса. Так, при поражении конечной части тонкой кишки (терминальный илеит) появляются рвота, повышение температуры, боли в животе, которые часто возникают в правой подвздошной области. Эти симптомы характерны также для аппендицита, что иногда приводит к оперативному вмешательству из-за подозрения на острый аппендицит. Наряду с перечисленными, к числу симптомов болезни Крона относятся также поносы, кровотечения из прямой кишки и ряд других. В результате рубцевания тонкой кишки довольно часто образуются участки сужения (они могут быть в различных участках как тонкой, так и толстой кишки). В этом случае развивается довольно типичная картина синдрома частичной, а иногда и полной кишечной непроходимости.

При поражении толстой кишки, в основном ее правых отделов, у больного появляются схваткообразные выраженные боли в животе, урчание, вздутие, поносы.

Помимо  отмеченных местных симптомов, для болезни Крона характерны такие проявления как лихорадка, поражение суставов, высыпания на коже, поражения глаз,  печени.

          Течение болезни может осложниться прободением кишки на месте образования язв с последующим формированием абсцесса в брюшной полости, свищей и редко перитонита. В ряде случаев к изолированному процессу в тонкой кишке присоединяется патологический процесс в толстой кишке, что приводит к развитию типичной картины синдрома кишечной недостаточности. Больной худеет, у него появляются признаки полигиповитаминоза, метаболические расстройства различной степени тяжести, анемия.

   Диагностика болезни Крона достаточно сложна. Именно поэтому, при обнаружении у себя каких-либо из описанных выше симптомов, следует обратиться к специалисту  гастро-энтерологу. Врач-гастроэнтеролог поставит правильный диагноз, как на основании личного обследования больного, так и привлекая необходимые лабораторные (анализы крови, кала и др.) и инструментальные методы исследования (колоноскопия, ректо-романоскопия, рентгенография, MRI и др).

     Лечение болезни Крона зависит от локализации поражений, тяжести заболевания и осложнений. В настоящее время, к сожалению, пока ещё нет средств, которые бы излечивали от этой болезни. Поэтому целью лечения является контроль воспалительного процесса, корректировка недостаточности питания, снятие таких симптомов, как боли в животе, поносы, кишечные кровотечения. Лечение может включать применение медицинских препаратов ( Pentasa -  при локализации процесса в тонкой кишке, Colazal - при поражении толстой кишки; стероидов и ряд других лекарств, воздействующих на иммунную систему), пищевых добавок, хирургического вмешательства.

     При правильном лечении больные обычно имеют достаточно длительные периоды ремиссии (отсутствие симптомов заболевания), иногда длящиеся годами. Однако через различные промежутки времени болезнь возвращается. Предсказать, когда ремиссия. может прерваться, или, наоборот, когда она начинается, невозможно. Поэтому пациенту, страдающему болезнью Крона, необходимо регулярно посещать своего врача в течение длительного времени для мониторинга своего состояния и, конечно, обращаться к нему при первых же признаках возвращения симптомов заболевания.

ПАНКРЕАТИТ: ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ

    Процессы переваривания и всасывания пищи в тонком кишечнике в огромной степени зависят от функционирования печени, поджелудочной железы и жёлчного пузыря.   

   Поджелудочная железа (pancreas), расположенная позади желудка, продуцирует ферменты, необходимые для переваривания жиров, белков и углеводов, а также гормоны инсулин и глюкагон. Ферменты через главный проток железы поступают в двенадцатиперстную кишку, которая является началом тонкого кишечника, а гормоны выделяются непосредственно в кровь.

      Пищеварительные ферменты активизируются только после их попадания в кишечник, где участвуют в пищеварении. При определённых условиях ферменты могут стать активными, находясь ещё внутри железы. В таких случаях начинается как бы ''самопереваривание''. Именно это и происходит при воспалении поджелудочной железы - панкреатите, который может быть острым или хроническим.

   Статистика свидетельствует о том, что в 80% случаев причинами развития острого панкреатита являются интоксикация алкоголем и заболевания желчных путей и желчного пузыря. Реже, в 20% случаев, он может быть следствием воспаления или язвы двенадцатиперстной кишки, инфекций, вызванных вирусами гепатита В или С и эпидемического паротита (свинки), а также приёма иммуннодепрессантов, антибиотиков, и других лекарств. Опасность заболеть панкреатитом подстерегает также людей предпочитающих обильную жирную пищу, которую они потребляют очень часто. В их крови, практически постоянно, поддерживается высокий уровень содержания жира (гиперлипидемия), что является существенным фактором риска заболевания панкреатитом, особенно на фоне употребления некоторых лекарств (например, женского гормона -эстрогена).

    Острый панкреатит обычно начинается с боли в верхней части живота. Сильная боль может возникать либо внезапно, либо быть достаточно умеренной в начале заболевания и резко увеличиваться при приеме пищи. Примерно в 50% случаев она отдаёт в спину. Боли в животе обычно очень сильные, длительные, продолжающиеся, не ослабевая, в течение нескольких дней и могут быть сняты только большими дозами обезболивающих препаратов или наркотиков. К другим симптомам острого панк-реатита относится вздутие живота, тошнота, рвота, повышенная температура, учащённый пульс. Внешний вид таких больных свидетельствует о значительной тяжести заболевания.

   Лечение зависит от наличия осложнений. Если их нет, то лечение направлено на снятие болей, поддерживание жизненно важных функций организма и предупреждение осложнений.

   В неосложненных случаях острый панкреатит продолжается всего несколько дней, если только его причиной не явилась закупорка главного протока железы жёлчным камнем. В таких случаях требуется обязательное   удаление камня, что делается сейчас с помощью эндоскопической техники, без хирургической операции.

     Острый панкреатит может сопровождаться поражением почек, сердца, легких, развитием инфекционного процесса в брюшной полости, кровотечением в самой железе и др. Некоторые из этих осложнений могут приводить к смертельному исходу.

     Хронический панкреатит обычно развивается в тех случаях, когда фактор, повреждающий поджелудочную железу, действует в течение длительного времени. Чаще всего таким фактором является алкоголь. В США от 70 до 80% случаев хронического панкреатита являются следствием многолетнего хронического алкоголизма. Возможны, однако, случаи, когда одной атаки острого панкреатита достаточно для развития в последующем его хронической формы. Наряду с этим, хронический панкреатит может быть результатом сужения или закупорки, в силу каких либо причин, главного протока поджелудочной железы. В некоторых случаях хронический панкреатит может иметь наследственный характер.

     В основе развития хронического панкреатита лежит повреждение ткани поджелудочной железы и окружающих тканей пищеварительными ферментами, которые она же сама вырабатывает. Вследствие этого, большинство людей, страдающих панкреатитом, испытывают постоянные длительные боли в животе и спине. При прогрессировании заболевания боли могут исчезнуть, однако, это не признак улучшения, а, наоборот, свидетельство того, что большинство клеток, продуцирующих пищеварительные ферменты, повреждено и прекратило свою функцию.    

      Существенное снижение продукции пищеварительных ферментов приводит к нарушению переваривания и всасывания пищи и, в конечном итоге, к потере веса тела больными, что является характерным признаком хронического панкреатита. Поскольку при этом страдают также клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин, возникают проблемы, связанные с усвоением глюкозы появляются признаки диабета.

      Принципы лечения при хроническом панкреатите те же, что и при остром: снятие боли, строгая диета, приём пищеварительных ферментов одновременно с приёмом пищи; при признаках диабета - инсулин, или другие препараты для нормализации содержания глюкозы в крови.

    Профилактика панкреатита может быть весьма успешной, если отказаться от злоупотребления алкоголем и обильной жирной пищи, а также периодически контролировать состояние жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей. Особенно это касается лиц, страдающих жёлчно-каменной болезнью.  В сложных случаях при панкреатите делают эндоскопическое расширение протока поджелудочной железы, что помогает уменьшить боли. Если эндоскопия не помогла, следует прибегнуть к хирургической операции.

ПОЧЕМУ ТОШНИТ И РВЕТ?

    - Доктор, расскажите о тошноте, почему она появляется и зачем. (из письма)

   Тошноту и рвоту, наверное, испытывал каждый из нас.  Рвота - один из радикальных путей удаления вредных веществ из организма . Когда она вызвана употреблением или проглатыванием раздражающего или ядовитого агента, является целесообразной.  Обычно ей предшествует тошнота, в основе которой лежит рвотный рефлекс. В таких случаях рвота нередко сопровождается бледностью, общей слабостью, головокружением, слюнотечением, учащенным дыханием, понижением артериального давления, сердцебиением и т.д. 

Наиболее часто тошнота и рвота возникают в результате возбуждения мозга импульсами, поступающими по нервам  из пищевода, желудка, кишечника, печени, желчных и мочевыводящих путей, матки, брюшины. Это т.н. рвота нервно-рефлекторного происхождения. Импульсы возникают в ответ на растяжение стенок органов или воздействия токсинов и других веществ.  Появлению тошноты и рвоты способствует также нарушение процесса эвакуации пищи из пищевода, желудка и начальных отделов тонкой кишки.

Рвота  может возникнуть при токсическом воздействии непосредственно на центр рвоты мозга, как это бывает, например, при отравлении угарным газом, препаратами наперстянки, химиотерапии, инфекциях, а также вследствие сотрясения мозга, кровоизлияния, повышения внутричерепного давления, нарушения кровообращения в мозге.  Рвоту, возникающую в описанных ситуациях, принято называть рвотой центрального происхождения. К этой же категории причин рвоты  можно отнести и случаи возникновения рвоты под влиянием патологических импульсов, поступающих из органа слуха и равновесия (заболевания внутреннего уха, болезни движения и др.)

Привычная условнорефлекторная рвота, имеющая, по сути, центральное происхождение, чаще отмечается у женщин и детей. В этих случаях сигналы, вызывающие рвоту, поступают из высших нервных центров в ответ на неприятный запах, вкус, зрительные и словесные образы, эмоциональные переживания, стрессовые ситуации. Не имея в своей основе каких-либо анатомических изменений органов пищеварения или нервной системы, такая рвота может достигать степени неукротимой.

Неукротимая или повторная рвота приводит к серьезным метаболическим нарушениям: обезвоживанию и потере электролитов (калия, натрия, хлоридов и ионов водорода).  Повторная рвота может привести к развитию тяжелых осложнений (вплоть до коматозного состояния)  в течение ближайших часов или суток .

Рвота беременных развивается под влиянием эндокринных сдвигов, но не исключается участие импульсов, поступающих из мозга, гипофиза и беременной матки.

В своей практике гастроэнтеролог чаще всего встречается с тошнотой и рвотой, которые сопутствуют заболеваниям желудочно-кишечного тракта и носят нервно-рефлекторный характер.  К таким заболеваниям относятся, в частности, острые и хронические гастриты, язвенная болезнь и ее осложнения (сужение привратника желудка), эзофагиты, острые токсикоинфекции, хроническая кишечная непроходимость, желчнокаменная болезнь (печеночная колика), хронический панкреатит, злокачественные поражения желудка и поджелудочной железы, послеоперационные синдромы при нарушении желудочно-кишечной моторики.

При острых гастритах пациента беспокоит чувство тяжести, полноты в подложечной области, тошнота и рвота. Эти симптомы развиваются на фоне расстройств моторики желудка: спазма привратника и гипотонии тела желудка.                 Для хронического гастрита и язвенной болезни характерна рвота, возникающая, как правило, на высоте болей.  Она приносит облегчение, поскольку способствует удалению раздражающего фактора   содержимого желудка.

При стенозе привратника и поражении выходного отдела желудка наблюдается редкая рвота  обычно раз в день или раз в несколько дней, в зависимости от выраженности стеноза.   Она обусловлена механическим растяжением стенок желудка и носит характер опорожняющей.

Разнообразные отдаленные осложнения хирургических операций на желудке и желчевыводящих путях также могут сопровождаться тошнотой и рвотой.  Чаще всего это наблюдается после резекции желудка.

Желчная колика и обострение хронического панкреатита может сопровождаться рвотой, причиной которой является застой в желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы.

Рефлекторная рвота наблюдается при заболеваниях нижних отделов кишечника и других органов брюшной полости: поражениях брюшины, капсулы печени, аппендиците, глистных инвазиях, почечной, маточной, трубно-яичниковой коликах.

  Врачу любой специальности приходится сталкиваться с тошнотой и рвотой, которая является одним из проявлений  побочного действия медикаментов.  

Устранение таких симптомов, как тошнота и рвота, значительно ухудшающих качество жизни пациента, требует дифференцированного подхода. Основой лечения должно стать выяснение и, по возможности, устранение причины появления факторов, провоцирующих рвотный рефлекс (например, лечение гастрита, язвенной болезни и др.)  Рекомендуется назначение щадящей диеты, многократное питание малыми порциями, снижение содержания легкоусвояемых углеводов в рационе.

Нередко приходится ограничиваться лишь симптоматической терапией. При преходящей тошноте и рвоте симптоматическая терапия предусматривает голодание и отмену приема лекарств в течение 24 часов и дольше (в зависимости от выраженности симптомов). Следует позаботиться о спокойной окружающей обстановке и уменьшить влияние тех факторов, которые могут спровоцировать появление неприятных симптомов.

Таким образом, тошнота и рвота могут быть симптомами очень многих заболеваний.  Когда они приобретают постоянный характер, это свидетельствует о возникновении серьёзных проблем с вашим здоровьем.  В таких случаях я очень рекомендую обращаться к гастроэнтерологу.  Чем раньше будет поставлен диагноз, тем эффективнее будет лечение.    

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Около 70 лет известно о существовании таких клинических состояний, как ожирение, устойчивость к действию инсулина, неперено-симость глюкозы, повышение содержания в крови триглицеридов и понижение холестерина высокой плотности (HDL), гипертензия.  Такие состояния  это факторы риска, они являются основанием для прогнозирования развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний и, в конечном счёте, ведут к повышению смертности от этих заболеваний.  Все вместе взятые эти состояния в 1988 г впервые были объединены в «синдром Х» или «метаболический синдром» (МС).  Впослед-ствии появилось много других определений, учитывающих роль каждого из его компонентов.

Ожирение диагностируется в тех случаях, когда  т.н. Индекс массы тела (Body Mass Index -BMI)  отношение веса тела в килограммах к росту в сантиметрах, возведенное в квадрат,   больше 30кг/м². 

Уровень содержания триглицеридов в крови также может служить признаком ожирения. Триглицериды - это жиры, которые являются компонентами липидов, применительно к которым мы очень часто слышали такие термины, как насыщенные и ненасыщенные, транс - и не транс-жиры.  Уровень содержания в крови триглицеридов выше 150мг%  в настоящее время считают повышенным фактором риска.

Содержания холестерина высокой плотности (HDL-холестерин) в крови менее 40 мг% у мужчин и 50 мг% у женщин является дополнительным признаком метаболического синдрома.

В нормальном состоянии инсулин является «ключом», который отпирает клетки для поступления в них глюкозы, необходимой для жизнедеятельности тканей. Устойчивость к инсулину выражается в том, что глюкоза может проникнуть в жировые и мышечные клетки нашего тела только при высоких уровнях содержания инсулина в крови.  Это состояние называется резистентностью тканей к инсулину, вследствие которого, содержание глюкозы в крови в течение длительного времени остаётся высоким. Это не обязательно означает, что у пациента диабет.  Скорее всего, у него преддиабетическое состояние, и через какой-то промежуток времени диабет, действительно, может развиться.  Кстати, следует отметить, что диабет сам по себе рассматривается как признак метаболического синдрома.

Систолическое кровяное давление, превышающее 130 мм.рт.ст или диастолическое, превышающее 85 мм.рт.ст. также являются факторами риска для метаболического синдрома.  Необходимо помнить, что даже если в результате проводимого лечения артериальное давление пациента поддерживается на нормальном уровне, он остаётся больным гипертонией.  Подобно этому, пациент, который лечится в связи наличием у него гиперлипидемии (или дислипидемии), даже в случае успешного лечения от неё не избавляется. 

 МС часто может предрасполагать к воспалению сосудов или развитию небольших кровяных тромбов.  Лабораторными показателями этих факторов риска являются С-реактивный белок, интерлейкин-6, ингибитор активатора плазминогена-1.  Повышение уровня содержания этих факторов не является непосредственным проявлением МС, но повышает риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Метаболический сидром наблюдается также у детей и подростков. Представляется, что в настоящее время возникла его эпидемия, и признаки обнаруживаются примерно у 22% взрослых в нашей стране.  Число людей, находящихся в этом состоянии, увеличивается с возрастом, о чём свидетельствует тот факт, что около 43% случаев метаболического синдрома приходится на лиц в возрасте старше 60 лет.  Определенные этнические группы  американцы мексиканского происхождения, афро-американские женщины и коренные американцы  являются группами повышенного риска.  Однако совершенно очевидно, что в США и во всём мире интенсивность распространения МС возрастает. 

МС влечёт за собой значительное повышение риска смертельного исхода при сердечно-сосудистых заболеваниях в 1,5  4 раза, в сравнение с людьми, не страдающими синдромом.  Есть много других состояний, которые связаны с метаболическим синдромом, но не обязательно являются его следствием.  К ним относятся ожирение печени, хроническое заболевание почек, синдром поликистоза яичников и синдром внезапной остановки дыхания во время ночного сна у лиц, страдающих ожирением.  Есть предположения, что старческое слабоумие также имеет отношение к синдрому

Лечение МС, которое можно охарактеризовать выражением “диета и упражнения”, достаточно просто, но оказывается исключительно трудным при его осуществлении. 

  Есть несколько различных диет, которые могут быть полезны.  Одной из них является средиземноморская диета, богатая фруктами, овощами, орехами, цельным зерном и оливковым маслом.  Другая, т.н. DASH диета, подобна средиземноморской диете и построена на употреблении фруктов, овощей, орехов цельных зерен и молочной пищи.  Замена высокоочищенного зерна цельным и исключение из диеты простых сахаров при увеличении потребления фруктов и овощей также может быть полезным.

Вторым компонентом лечения являются упражнения. 

Целью и задачами лечения являются:

1.         Уменьшение веса:  в течение первого года снижение веса тела на 7-10% , а индекса массы тела (BMI) до величины меньшей, чем 25 кг/м².   Выполнять физические упражнения ежедневно.  Они полезны сами по себе, а не только как средство снижения веса.  Выполнять упражнения 30-60 мин. ежедневно.

2.           Соблюдать диету. Употреблять пищу с низким содержа-нием насыщенных     жиров, транс-жиров, холестерина. 

Было проведено несколько исследований, в результате которых выдвинуто предположение о том, что такие препараты как metformin, rosiglitazone, pioglitazone, могут помочь при лечении метаболического синдрома, повышая чувствительность к инсулину.  Гипотензивные средства (напр. ramipril or losartan) могут также повышать чувствительность к инсулину и одновременно понижать кровяное давление.

Для лиц с повышенным содержанием холестерина или пониженным уровнем HDL- холестерина показан прием статинов   lovastatin, simvastatin, pravastatin и др.

После всего сказанного возникает несколько вопросов.  В частности, действительно ли существует МС и даёт ли он дополнительную информацию при определении риска развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Действительно ли комплекс описных выше признаков можно расценивать как синдром, или же он является просто очень ясным преду-преждающим сигналом.

 В современном обществе серьёзный риск для нашего здоровья связан с тем, что у нас слишком много еды и свободного времени.  Но задуматься о своем здоровье, если хотим его сберечь, должен каждый.

МЕТЕОРИЗМ

        Метеоризм - избыточное скопление газа в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) вследствие его повышенного образования или нарушения выведения - распространенный синдром, эпизодически возникающий практически у всех людей. В последние годы количество людей, жалующихся на метеоризм, увеличилось. Большинство пациентов он беспокоит время от времени, а некоторых - постоянно. Метеоризм - синдром, значительно снижающий качество жизни, причем многие пациенты, «смущаясь» своим состоянием, не обращаются за помощью к врачу.

     Существует три основных источника газа в ЖКТ: заглатываемый воздух; газы, образующиеся в просвете кишки; газы, диффундируемые из крови. В норме здоровый человек выделяет 0,5-1,5 л газов за 13-15 пассажей в сутки

   Около 70% газа, содержащегося в ЖКТ, составляет заглатываемый воздух. За одно глотательное движение в результате аэрофагии в желудок попадает около 2-3 мл воздуха. При разговорах во время еды, при торопливом проглатывания пищи, при питье через соломинку, жевании жевательной резинки объем попадаемого в желудок воздуха увеличивается. Повышенному заглатыванию воздуха (аэрофагии) способствуют повышенное выделение слюны  или, наоборот, сухость слизистой полости рта. Часть проглоченного воздуха попадает в кишечник, а часть эвакуируется из желудка путем отрыжки воздухом, зачастую беспокоящей человека.

     Явления метеоризма складываются из двух основных звеньев: избыточного газообразования и нарушения продвижения газов по ЖКТ. В просвете тонкой кишки образуется значительное количество углекислого газа в результате взаимодействия ионов водорода, поступающих из желудка, и ионов бикарбонатов, секретируемых поджелудочной железой. В толстой кишке газ продуцируется, в основном, в результате действия ферментов кишечных бактерий на органические вещества, не расщепленные и не всосавшиеся в тонкой кишке. К ним относятся растительные волокна, целлюлоза, пектин, лигнины.

    Аккумулированные в кишечнике газы представляют собой пену, состоящую из множества мелких пузырьков, окруженных слоем вязкой слизи. Эта слизистая пена покрывает тонким слоем слизистую оболочку кишки и затрудняет пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, затрудняет процессы всасывания, в том числе воды. Из-за слизи нарушаются процессы абсорбции газов кишечной стенкой.

    Причиной метеоризма могут быть также газированные напитки, продукты, вызывающие бродильные процессы (баранье мясо, черный хлеб, изюм), квас, пиво, в которых самостоятельно происходит брожение в результате ферментативных процессов. Определенное значение имеют и индивидуальные особенности организма: состав микрофлоры, всасывающая способность кишечника, скорость эвакуации из желудка.

    В случаях ферментативной недостаточности, расстройства всасывания, нарушения выделения желчных кислот также может развиться метероризм, как    следствие изменения процессов пищеварения. При этом появляется масса недорасщепленных продуктов, которые подвергаются воздействию микрофлоры с образованием различных, в том числе газообразных, продуктов. Примером несовершенства ферментных систем служит метеоризм у детей первых дней жизни. К выделению большого количества газов моожет приводить и избыток микрофлоры в тонкой кишке.

   Динамический метеоризм возникает в результате нарушения двигательной функции ЖКТ. При этом явно повышенного количества газа измененного состава может не быть, но его транзит по кишечнику замедлен. Данный вариант возможен при парезе кишечника после операции, инотоксикации, при синдроме раздраженной кишки, сопровождающихся нарушениями моторики и др. При этом происходит задержка газов с возникновением болевых ощущений в соответствующих отделах, в ряде случаев имитирующих боли в печени, желчевыводящих путях, сердце или аппендиксе. В эту же группы ряд авторов включает детский и старческий метеоризм.

     Нарушение моторики кишечника с метеризмом может являться следствием нарушения местного или общего кровообращения, например, при ишемическом колите, венозном застой в большом круге кровообращения, портальной гипертензии. 

  Клинически метеоризм проявляется чувством вздутия живота, повышенным отхождением газов через анус. При хорошо развитой мускулатуре передней брюшной стенки скопившиеся газы могут поднимать диафрагму, вызывая одышку. Нередко отмечается урчание в животе, слышимое не только самими пациентами, но и окружающими. В основе этого явления лежит одновременное перемещение жидкости и газов через относительно суженое пространство.

     Выраженность болей при метеоризме не всегда зависит от объема скопившихся газов, а скорее от индивидуальной чувствительности пациента. Аускультация в основном помогает в диагностике механического или динамического метеоризма.        Рентгенологическ ое исследование выявляет повышенное скопление газа в просвете желудка и толстой кишки, высокое стояние диафрагмы, особенно левого ее купола. Может наблюдаться деформация желудка, скопление воздуха в тонком  кишечнике, где он .

    Важными мероприятиями в лечении метеоризма являются корректировка диеты путем устранения продуктов, вызывающих алиментарный метеоризм, и разъяснение правил питания, способствующих устранению заглатывания воздуха.  

   ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

     Согласно статистике, в 2002г. хронические заболевания печени заняли 12 место как причина смерти в Соединенных Штатах, составив 1,1% всех ежегодных смертей. Возможно, это число преуменьшено. Явившись результатом эпидемии вирусного гепатита С, начавшейся 20-30 лет назад, частота цирроза печени, развивающегося на фоне этой болезни,  как предполагается,  удвоится с 16% до 32% к 2020г., и, таким образом, смертность от заболеваний печени увеличится на 180%.

   Хотя пересадка печени является в настоящее время стандартным методом лечения больных циррозом и другими хроническими заболеваниями печени,  и число больных, ожидающих операции, намного превышает число возможных доноров. В то же время, многие в ней не нуждаются, и больным можно помочь  терапевтическими методами, которые предотвращают развитие серьезных  осложнений.  

    Многие хронические заболевания печени протекают медленно, постепенно ухудшая состояние больного, особенно на ранних этапах развития заболевания.  Быстрое  ухудшение происходит при развитии цирроза. У большинства больных имеются годы, в течение которых можно модулировать заболевания и скорость развития осложнений.

 Я бы хотел подчеркнуть пять главных положений, касающихся: 1) употребления алкоголя, 2) приема ацетоминофена, 3) риска инфицирования Vibrio vulnificus, 4) приема витаминов и минералов  и 5) необходимости  контроля веса при наличии ожирения.

Хотелось бы подчеркнуть важность  соблюдения рекомендаций по гигиене  полости рта, предовращения остеопороза, иммунизации и скрининга  рака  печени.

  Порог безопасного употребления алкоголя неизвестен. В связи с этим, я рекомендую полностью от него отказаться. Даже в скромных количества, алкоголь вызывает жировую дегенерацию печени и аккумуляцию железа, что ухудшает тяжесть протекания цирроза и может способствовать развитию рака печени.

   Пациенты с циррозом, употребляющие алкоголь регулярно, должны избегать прием ацетоминофена (Tylenol).  Только при необходимости, пациенты с циррозом  могут принимать это лекарство, но не превышать рекомендуемую дозу - 2г в сутки. Больные с тяжелым заболеванием почек также должны следовать этой рекомендации.  Но ацетоминофен - это лекарство выбора при необходимости контроля боли и лихорадки у больных с циррозом.

     Vibrio vulnificus - это микроб, частый обитатель соленых вод южной акватории Атлантического океана и Мексиканского залива, но его обнаруживают и вдоль побережья Соединенных Штатов. При попадании на кожу он может вызвать инфицирование имеющихся ран. Вибрион может попадать в организм человека и с сырыми или  недостаточно проваренными продуктами моря:  устрицами, мидиями и т.п.  У большинства людей без цирроза это вызывает кратковременный эпизод острого гастроэнтерита, но при наличие цирроза, иммунодефицита, после пересадки печени, при аккумуляции в печени железа или приеме иммунодепрессантов  эта инвазия может привести  к фатальным последствиям. Поэтому больные этой категории должны соблюдать все меры предосторожности. 

    Многие люди принимают  витамины и минералы для улучшения своего самочувствия при усталости и недостаточной энергии. Но некоторые пищевые добавки, особенно содержащие железо и витамин А, могут принести вред при циррозе, поэтому больные   должны  избегать их приема. Витамин А накапливается в печени в особых звездчатых клетках, переполнение которых может привести к фиброзу и утяжелить общее заболевание.  Этот витамин более безопасен в форме бета-каротина.

   Железо токсично для печени, провоцируя образование свободных радикалов и фиброз и  усугубляя повреждение печеночных клеток.  Наличие аккумуляции железа особенно высоко при алкогольном циррозе, и  ее необходимо выявлять у всех больных. При наличии сопутствующей железодефицитной анемии лечение должно проводиться очень острожно.

  Многие в настоящее время имеют повышенный вес, и не удивительно, что и больные с хроническими печеночными заболеваниями и циррозом также этим страдают. У многих полных людей при ультразвуковом обследовании обнаруживается жировая инфильтрация  печени, и у 30% из них  гистологически определяется наличие воспаления и признаки так называемого неалкогольного стеатогепатита, который  может привести к развитию цирроза.  

    Я уверен, что наличие жировой дистрофии печени ускоряет развитие всех заболеваний печени, поскольку две болезни всегда хуже, чем одна. Ожирение ведет к ухудшению прогнозов при пересадке печени, увеличивая смертность в 35 раз при избытке веса в 100 фунтов, и является противопоказанием к  этой операции.   Лучшим лечением  дистрофии печени является снижение веса,  и это особенно важно при наличие цирроза.

    Диета, физические упражнения, коррекция стиля жизни, медикаментозная терапия и хирургия  - это методы, которые должны быть все испробованы, чтобы помочь больному  обрести идеальный вес. Хирургия- это последняя мера, т.к. операции по уменьшению объема желудка при наличие цирроза у больного имеет осложнения и более высокую смертность. Быстрое снижение веса, которое наблюдается при переходе на низко-калорийную диету после ушивания желудка, часто провоцирует  ухудшение течения заболевания печени. Постепенная потеря веса, напротив, лишена этого риска и улучшает состояние печеночной ткани. Поэтому новейшие лапароскопические методы сужения желудка с помощью “перевязки”  приводят к хорошим результатам, снижая жировую инфильтрацию и фиброз печени. 

   Воспалительные заболевания десен, абсцессы являются противопоказанием к пересадке печени, т.к. они увеличивают риск  развития сепсиса при сниженном иммунитете у больного. Посещать дантиста рекомендуется каждые 6-12 месяцев.      

    Больные с хроническими заболеваниями печени имеют повышенный риск остеопороза, поэтому им рекомендуется оценка плотности костей и назначение, при показаниях, необходимого лечения. У них также развивается варикозное расширение вен пищевода, что необходимо своеременно распознать с помощью эндоскопии, чтобы предупредить тяжелые кровотечения с помощью лекарства. 

    Вирус гепатита С, злоупотребление алкоголем, курение и ожирение повышают риск развития рака печени. Диагности-рование рака, однако, на ранней стадии, с помощью ультраз-вукового исследования и оценки А-фетопротеина в крови, поволяет излечить больного.

  Больные с циррозом нередко принимают медикаменты от других заболеваний (гипертонии, диабета, др),  которые в большинстве своем безопасны, но требуют осторожности.  Следует провести иммунизацию больных от гепатитов В и А, столбняка и пневмонии. Диета больных циррозом должна содержать достаточное количество белка  (не менее 1,5 г/кг веса в сутки).

   Понимание и следование указанным профилактическим рекомендациям поможет всем больным с циррозом печени